Urtikarija, poznata i kao koprivnjača, predstavlja iznenadno pojavljivanje crvenog osipa na koži, koji može biti različitog oblika i veličine. Ova pojava je slična onoj koju imamo kada nas opeče kopriva, pa odatle ovaj drugi, narodski, naziv. Osip može biti praćen i blagim oticanjem, svrabom, pa čak i bolom, a mogu se pojaviti i tvrđe ospice, bledocrvene boje, koje nazivamo urtikama.
Ovakva pojava je rezultat reakcije organizma i tela na određene alergene ili je potpuno nepoznatog porekla.
Kao što je rečeno, urtikarija obično uzrokuje svrab, ali može izazivati peckanje i probadanje. Može se pojaviti bilo gde na telu, uključujući lice, usne, jezik, grlo ili uši. Urtikarija varira u veličini (od veličine gumice za brisanje do veličine tanjira), a osip se može proširiti i formirati površinu koju nazivamo plak.
Angioedem je pojava slična koprivnjači, s tim što se kod angioedema otok pojavljuje ispod površine kože. Ovo stanje karakteriše duboko oticanje oko očiju i usana, a ponekad i oko genitalija, ruku i stopala. Angioedem traje duže nego urtikarija, ali otok obično nestane za manje od 24h.
Retko, angioedem grla, jezika ili pluća, može blokirati disajne puteve, što uzrokuje teškoće u disanju, pa su pacijenti ponekad životno ugroženi.
Šta uzrokuje urtikariju i angioedem?
Urtikarija i angioedem se formiraju kada, kao odgovor na histamin, krvna plazma iscuri iz malih krvnih sudova u kožu. Histamin je jedinjenje koga oslobađaju specijalizovane ćelije duž krvnih sudova kože.
Alergijske reakcije, hemijski sastav i određene hemikalije u hrani, ubod insekta, izloženost suncu ili neke vrste lekova, mogu uzrokovati ispuštanje histamina. Često je nemoguće saznati pravi uzrok.
Postoji nekoliko različitih vrsta urtikarije.
Akutna urtikarija. Kod ove vrste koprivnjače crvenilo na koži traje manje od šest nedelja. Najčešći uzroci su određena hrana, lekovi ili infekcije. Ubod insekta ili bolest nekog od unutrašnjih organa, mogu takođe biti odgovorni za ovo stanje.
Namirnice koje najčešće izazivaju koprivnjaču su orasi, čokolada, riba, paradajz, jaja, sveže bobičasto voće i mleko. Sveže namirnice, tj. sveži plodovi češće uzrokuju urtikariju od kuvane i prerađene hrane. Određeni prehrambeni aditivi i konzervansi takođe mogu biti krivi.
Lekovi koji mogu izazvati koprivnjaču i angioedem uključuju aspirin i druge nesteroidne antiinflamatorne lekove kao što su ibuprofen, lekovi protiv visokog krvnog pritiska ili lekovi protiv bolova (analgetici).
Hronična urtikarija i angioedem. Ovo stanje podrazumeva koprivnjaču koja traje više od šest nedelja. Uzrok ove vrste urtikarije je obično teže identifikovati nego što je to slučaj kod akutne koprivnjače. Za većinu ljudi sa hroničnom urtikarijom, otkrivanje pravog uzroka je nemoguće. U nekim slučajevima uzrok može biti bolest štitne žlezde, hepatitis, infekcija ili kancer.
Hronična urtikarija i angioedem mogu pogoditi i unutrašnje organe poput pluća, mišića i gastrointestinalnog trakta. Simptomi ovakvih stanja su otežano disanje, povraćanje, dijareja i bol u mišićima.
Fizička urtikarija. Ova vrsta koprivnjače je izazvana direktnom fizičkom stimulacijom kože, npr. hladnoćom, toplotom, izlaganjem suncu, vibracijama, pritiscima, znojenjem ili vežbanjem (treningom). Osip se pojavi na delu kože koji je bio direktno pod stimulacijom i retko se pojavljuje na drugim mestima. Crvenilo i osip na koži se pojavljuju u roku od jednog sata nakon izlaganja.
Dermatografizam. Ovo stanje predstavlja čestu formu fizičke urtikarije. Pacijentu se osip formira nakon jake masaže ili grebanja kože. Ovakva vrsta koprivnjače se može pojaviti zajedno sa drugim oblicima urtikarije.
Kako se vrši dijagnoza urtikarije i angioedema?
Vaš lekar će morati da postavlja mnoga pitanja u pokušaju da nađe mogući uzrok koprivnjače ili angioedema. Pošto ne postoje specifični testovi i analize za urtikariju ili za pridruženo oticanje angioedema, testiranje će zavisiti od vaše istorije bolesti i temeljnog pregleda od strane vašeg lekara, tj. dermatologa.
Da bi se utvrdilo na koju namirnicu ili supstancu ste alergični, rade se testovi na koži. Rutinske analize krvi se vrše kako bi se utvrdilo da li je prisutna bolest na nivou celog organizma.
Kako se leče urtikarija i angioedem?
Najbolji tretman za koprivnjaču i angioedem počinje sa tačnom identifikacijom i uklanjanjem okidača, mada to nije lak zadatak. Lekar obično prepisuje antihistaminik kako bi pružio olakšanje od simptoma. Antihistaminici najbolje funkcionišu i deluju ako se uzimaju u redovnom rasporedu kako bi se sprečilo formiranje osipa na koži.
Hronične urtikarije se mogu lečiti antihistaminicima ili kombinacijom lekova. Kada antihistaminici ne pružaju olakšanje, mogu se prepisati oralni kortikosteroidi. Biološki lek, omalizumab (Xolair) je takođe odobren za lečenje hroničnih urtikarija kod osoba starijih od 12 godina.
Za teške oblike urtikarija ili angioedema, možda će biti potrebna injekcija epinefrina (adrenalina) ili kortizonski lek.
Kako da se ponašate ako počnete da imate simptome koprivnjače?
Dok čekate da se osip i otoci povuku, evo nekoliko saveta:
- nanesite hladnu kompresiju ili vlažnu pamučnu krpu na pogođeno područje;
- pokušajte da radite, boravite i spavate u hladnoj sobi;
- nosite laganu garderobu.
Kada se treba obratiti lekaru?
Ako se koprivnjača ili angioedem pojave u pratnji sledećih simptoma, hitno kontaktirajte lekara:
- vrtoglavica;
- drhtanje;
- otežano disanje;
- stezanje u grudima;
- oticanje jezika, usnica ili lica.
Akutna urtikarija
Svrab po telu i osip na koži su primarne manifestacije urtikarije, a trajna hiperpigmentacija ili hipopigmentacija su ređe.
Lezije obično traju od 20 minuta do 3 sata, nestaju, a zatim se ponovo pojavljuju u drugim područjima kože. Cela epizoda urtikarije često traje od 24 do 48 sati. Pojedinačne lezije obično nestaju u roku od 24 sata, ali se nove lezije mogu razvjati kontinuirano. Retko, akutna urtikarija može trajati 3 do 6 nedelja. Ovo stanje ne podrazumeva razvoj ožiljaka. Jako je bitno da ne ostanu ožiljci, jer ćete u suprotnom možda morati da se podvrgnete hirurškom zahvatu.
Kod odložene urtikarije nakon fizičkog pritiska, lezije mogu trajati i do 48 sati. Lezije urtikarijalnog vaskulitisa, koje su opipljive i ljubičaste, mogu trajati nekoliko dana ili više i mogu dovesti do trajnih hiperpigmentnih promena.
Tipične lezije, opisane od strane pacijenata, ogledaju se u edematoznom roze ili crvenom osipu, promenljive veličine i oblika. Lezije se obično opisuju kao bubuljice ili osip, uključujući i crvenila izazvana pritiscima (zbog tesne odeće npr.). Pacijenti mogu prijaviti bolni ili pekući osećaj. Ovakve lezije su često povezane sa angioedemom. Može se javiti i nadraženost kože koja nije zahvaćena lezijama.
Određivanje da li lezije imaju alergijsku (IgE) ili nealergijsku osnovu, može biti korisno pre nego što se započne sa tretiranjem pacijenta. Kompletna istorija bolesti, kao i istorija putovanja pacijenta, je vrlo važna da bi se došlo do bilo kakvog traga koji navodi na pojavu urtikarije, a koja proizilazi iz medicinskog problema. Ovo su pitanja koja se postavljaju kako bi se utvrdili mogući alergijski i nealergijski uzroci.
Da li je osip povezan sa nekom hranom? Da li ste probali nešto novo, što ranije niste jeli?
Da li uzimate neki lek od skoro ili već pijete neki redovan lek (posebno aspirin, antibiotik ili lek bez recepta i suplemente)?
Da li ste imali skoro neku infekciju?
Da li je osip izazvan fizičkom stimulacijom (toplota, hladnoća, pritisak, vibracije)?
Da li imate neku hroničnu bolest?
Da li je urtikarija povezana sa bilo kojom supstancom sa kojom ste došli u kontakt putem vazduha (udišući) ili putem kontakta kožom?
Da li je urtikarija povezana sa ugrizom ili ubodom insekta?
Medicinska manifestacija akutne urtikarije
Urtikarija ili koprivnjača je vaskularna reakcija na koži koja se manifestuje pojavom prolaznog crvenila na koži koje je eritematozno i praćeno jakim svrabom. Lezije se povlače same od sebe, bez ožiljaka, kroz nekoliko sati. Većina slučajeva akutne urtikarije je samoograničena i kratkog je trajanja. Erupcija retko traje više od nekoliko dana, ali se može ponavljati tokom nekoliko nedelja.
Razvoj akutne urtikarije je često izolovani događaj bez sistemske reakcije. Retko, to može biti uvod u razvoj anafilaktičke reakcije.
Ako su prisutne bilo kakve osobine anafilakse (hipotenzija, respiratorni poremećaj, problemi sa gutanjem, oticanje zglobova, bolovi u zglobovima), treba odmah doći do lekara.
Akutna urtikarija može biti, za kratko vreme, povezana sa angioedemom koji ugrožava život ili sa anafilaktičkim šokom.
Nove epizode akutne urtikarije mogu biti povezane sa identifikovanim uzročnicima, a metoda izlaganja (direktni kontakt, oralno ili intravenozno) mogu voditi do zaključka konačne dijagnoze uz konsultovanje kompletne medicinske istorije pacijenta.
Akutna urtikarija se generalno dijagnostikuje na osnovu detaljne medicinske istorije pacijenta i na osnovu fizičkog pregleda.
Iako njena klinička manifestacija može biti različita, urtikarija često može biti pomešana ili zamenjena sa nekim drugim dermatološkim oboljenjima koja su slična po izgledu (osip po rukama, osip na koži, svrab po telu), uključujući atopijski dermatitis, ugrize insekata, reakcije na lekove, kontaktni dermatitis, itd.
Međutim, ozbiljan specijalista je u stanju da razlikuje ova stanja od urtikarije zahvaljujući izgledu lezija, nedostatku epidermalne promene, intenzivnom svrabu i prolaznoj prirodi lezije.
Glavni cilj lečenja je kontrola ozbiljnih akutnih urtikarnih lezija. Antihistaminici su primarni agensi koji se koriste za lečenje urtikarije.
Patofiziologija akutne urtikarije
Urtikarija nastaje kao posledica oslobađanja histamina, bradikinina, leukotrijena C4, prostaglandina D2 i ostalih vazoaktivnih supstanci iz mastofita i bazofila u dermisu.
Ove supstance uzrokuju ekstravazaciju plazme u dermis, što dovodi do pojave urtikarnih lezija. Intenzivan svrab je rezultat histamina koji se proliva u dermis.
Pojedinačne lezije akutne urtikarije mogu se pojaviti na različitim lokacijama i izbledeti bez ožiljaka, često u roku od nekoliko sati. Razvoj urtikarije može biti izolovani događaj bez sistemske reakcije ili može biti uvod u razvoj anafilaktičke reakcije. Iako je urtikarija posledica prolazne ekstravazacije plazme u dermis, angioedem je subkutano produženje urtikarije što dovodi do velikog otoka unutar subkutanih/submukoznih tkiva i povezano je sa bolom.
Imunološki posredovana urtikarija
Histamin je veznik za dvomembranski vezane receptore, H1 i H2 receptore, koji su prisutni na mnogim tipovima ćelija. Aktivacija H1 histaminskih receptora na ćelijama endotela i glatkih mišića dovodi do povećane kapilarne propustljivosti. Aktivacija H2 histaminskih receptora dovodi do arteroidne i venske vazodilatizacije. Ovaj proces je uzrokovan nekolikim mehanizmima na sledeći način.
Alergijski odziv tipa I imunoglobulina (Ig) E je iniciran antigen-posredovanim IgE imunim kompleksima koji se vezuju i povezuju Fc receptore na površini mastocita i bazofila, a koji izazivaju degranulaciju sa otpuštanjem histamina.
Alergijski odgovor tipa II je posredovan citotoksičnim T ćelijama, koje uzrokuju depozite imunoglobulina i fibrina oko krvnih sudova. To dovodi do urtikarijskog vaskulitisa.
Imuno-kompleksna bolest tipa III je povezana sa eritematoznim sistemskim lupusom i drugim autoimunim bolestima koje izazivaju urtikariju.
Neimunološki posredovana urtikarija
Komplementarno posredovana urtikarija obuhvata virusne i bakterijske infekcije, serumske bolesti i reakcije na transfuziju. Urtikarijske reakcije na transfuziju se javljaju kada supstance alergena u plazmi donirane krvi proizvedu reakciju sa prethodno postojećim IgE antitelima u primaocu.
Određeni lekovi, kao i sredstva za kontrolu radioterapije, uzrokuju urtikariju zbog degranulacije mastocitnih ćelija pomoću mehanizma koji nije posredovan IgE.
Urtikarija od nesteroidnih antiinflamatornih lekova može biti posredovana IgE ili zbog degranulacije mastocitnih ćelija, a može se desiti i značajna unakrsna reakcija koja izaziva urtikariju i anafilaksu.
Fizička urtikarija
Fizička urtikarija, u kojoj neki fizički stimulus uzrokuje urtikariju, uključuje urtikariju neposredne presure, odložene reakcije na presuru, hladnu urtikariju i holinergičnu urtikariju.
Za neke slučajeve urtikarije, naročito za hroničnu urtikariju, ne može se pronaći pravi uzrok, uprkos silnim naporima. Ovo stanje je poznato kao idiopatska urtikarija, iako je većina njih, u stvari, hronična autoimuna urtikarija definisana pozitivnim testom kože na autološke serume.
Etiologija akutne urtikarije
Kod 50% pacijenata sa akutnom urtikarijom može se identifikovati specifična etiologija. Kratke epizode urtikarije mogu biti povezane sa identifikovanim uzrocima, a način izlaganja (direktan kontakt, oralni ili intravenozni putevi) su obično poznati. Urtikarija je često povezana sa nedavnom infekcijom.
Alergija na hranu
Alergiju na hranu treba uzeti u obzir kod akutne urtikarije i urtikarije kod dece. Treba uzeti u obzir hranu kao što su: orasi, kikiriki, jaja, školjke i paradajz (uključujući i aditive i konzervanse, što je još uvek kontraverzno).
Alergija na lekove
Teoretski, skoro svaki lek može izazvati alergijsku reakciju, pa se samim tim alergijske reakcije pojavljuju kao odgovor na širok spektar lekova. Antibiotici, kao što je penicilin, najčešće su implicirani.
Urtikarijske reakcije na penicilin mogu se pojaviti sve do 14 dana nakon prestanka uzimanja leka. U ovom slučaju, može biti prisutna i serumska bolest.
Fizički kontakt
Kontaktna urtikarija je alergijska reakcija na supstancu koja dolazi u direktan dodir sa kožom.
Ujedi insekata
Papularna urtikarija je varijacija urtikarije uzrokovana ujedom ili ubodom insekta. Lezije mogu trajati duže od 24 sata.
Preosetljivost (hipersenzitivnost)
Urtikarija može biti uzrokovana drugim neposrednim hipersenzitivnim reakcijama na inhaliranu ili perkutano inokuliranu supstancu (lateks, ekspozicija na radnom mestu, itd.).
Nekoliko lekova, kao što su aspirin, nesteroidni antiinflamatorni lekovi i određeni antibiotici (poliksimin, ciprofloksacin, rifampin, vankomicin) mogu uzrokovati urtikariju putem svojih nealergijskih mehanizama pre nego putem hipersenzitivnosti posredovane IgE.
Određena hrana ili pića, kao što su stariji sirevi, neke ribe ili crveno vino, mogu sadržati histidin, koji je usko povezan sa histaminom. Ova hrana se često navodi kao uzrok urtikarije u literaturi, ali su eksperimentalni dokazi oskudni.
Medicinski uzroci
Urtikarija je prijavljena kod zaraznih bolesti. Virusne infekcije povezane sa akutnom urtikarijom uključuju akutne virusne sindrome, hepatitis (A, B i C), Epštajn-Barov virus i herpes simpleks virus. Streptokokna infekcija prijavljena je kao uzrok 17% slučajeva akutne urtikarije kod dece. Urtikarija je takođe prijavljena kod hroničnih parazitskih infekcija.
Iako se u literaturi javljaju sinusinitis, gljivične infekcije, infekcija Helikobakter pilori ili druge infekcije kao uzroci urtikarije, podaci nisu snažno podržani u praksi.
Hormonski uzroci preko endokrinih tumora ili patologije jajnika su retki. Oralna kontraceptivna upotreba ili promene u menstrualnom ciklusu, prijavljeni su kao mogući uzrok urtikarije, jer pacijentkinje obično prijavljuju pogoršanje osipa sa početkom menstrualnog ciklusa. Ovo može biti hormonalno posredovano, a ciklična upotreba analgetika se takođe može smatrati mogućom etiologijom.
Urtikarija može predstavljati simptom limfoma, ali je tu važna pažljivo ispitana istorija bolesti i pregled čitavog organizma.
Drugi medicinski uzroci ponavljajuće urtikarije uključuju i sledeće bolesti:
- krioglobulinemiju (npr. povezanu sa hepatitisom C, hroničnom limfocitnom leukemijom);
- serumske bolesti;
- druga zapaljenja posredovana imuno-kompleksom;
- sistemski lupus eritematozus, reumatodni artritis, juvenilni reumatodni artritis ili druge reumatološke bolesti (retki uzroci urtikarije);
- hipertiroidizam i hipotiroidizam, iako su eutiroidni pacijenti sa antitiroidnim antitelima ponekad pogođeni;
- limforektularne malignosti (npr. hronična limfocitna leukemija);
- trudnoću.
Epidemiologija
Urtikarija (hronična, akutna ili obe) utiče na 15-25% populacije u jednom trnutku života. Incidenca akutne urtikarije je veća kod ljudi sa atopijom, a stanje se dešava najčešće kod dece i mladih.
Neki pacijenti mogu imati urtikariju i angioedem, koji se javljaju istovremeno ili odvojeno. Približno 50% pacijenata ima i urtikariju i angioedem, od kojih 40% ima samo urtikariju, a 10% ima samo angioedem. Nasledni angioedem (nedostatak inhibitora C1) predstavlja samo 0,4% slučajeva angioedema, ali je povezan sa visokom stopom smrtnosti.
Akutna urtikarija se rešava u roku od 6 nedelja. Urtikarija duža od 6 nedelja se smatra hroničnom i mora biti tretirana kao simptom koji je povezan sa nekim sistemskim oboljenjem.
Prognoze u akutnoj urtikariji
Prognoza u akutnoj urtikariji je odlična, pri čemu se najveći broj slučajeva rešava u toku jednog dana. Akutna urtikarija se obično može kontrolisati samo simptomatskim lečenjem antihistaminima. Ako je prisutan poznati aktivni faktor, izbegavanje je najefikasnija terapija.
Akutna urtikarija izaziva neugodnost, ali ne uzrokuje smrtnost, osim ako je povezana sa angioedemom koji uključuje gornje disajne puteve. Ako pacijent nastavi da bude izložen poznatom okidaču, stanje može postati hronično.
Morbiditet zavisi od težine i trajanja stanja. Jedno istraživanje je otkrilo da pacijenti urtikarije mogu imati toliko psiholoških, socijalnih i profesionalnih problema, kao i pacijenti koji čekaju operaciju trostrukog koronarnog bajpasa.
Edukacija pacijenata
Izbegavanje poznatih aktivnih faktora je važno, a pacijente sa urtikarijom treba obeshrabriti od grebanja ili iritiranja kože kada su prisutne aktivne lezije (crvenilo na koži, svrab po telu). Urtikarija pritiskom pogoršava intenzitet osipa, pa je zbog toga važno izbegavanje tesne garderobe napravljene od veštačkih materijala.
Kako pristupiti lečenju?
Najvažnije je identifikovati etiologiju akutne urtikarije, ako je moguće. Ukoliko može biti identifikovan agens koji podstiče urtikariju, treba uputiti pacijenta da ga izbegava. Glavni cilj je kontrola ozbiljnosti akutnih lezija urtikarije dok se proces ne reši tokom 4-6 nedelja.
Bolničko lečenje je retko potrebno, osim ako je urtikarija ozbiljna i ne reaguje na terapiju antihistaminom ili ako bolesnikovo stanje napreduje do laringealnog angioedema ili anafilaktičkog šoka.
H1 antagonisti (antihistaminici prve generacije)
Antihistaminici su primarni agensi koji se koriste za lečenje urtikarije. Stariji antagonisti H1, prve generacije (npr. difenhidramin, hidroksizin) su efikasni u smanjivanju lezija i svraba, ali mogu izazvati niz negativnih efekata, kao što su pospanost, antiholinergični efekat i kognitivni efekat, koji mogu trajati 2 dana.
Dakle, ovi agensi mogu biti korisni ako se daju pred spavanje. Sedativni antihistaminici prve generacije više ne bi trebalo da se koriste kao terapija prvog izbora, osim u slučajevima kada antihistaminici druge generacije nisu dostupni ili gde njihove koristi prevazilaze njihove rizike. Uputstvo je koristiti starije, sedativne antihistaminike prve generacije kod pacijenata sa urtikarijom koji nemaju posebne indikacije.
Bilo koje pacijente, koji uzimaju lekove koji imaju potencijalne sedativne efekte, treba upozoriti na vožnju i upravljanje teškom mašinerijom. Najčešće korišćeni agensi prve generacije uključuju difenhidramin, hidroksizin, hlorfeniramin i cipropteptin.
Većina pacijenata sa urtikarijom može se lečiti oralno H1 antihistaminicima.
Moderni antihistaminici druge generacije bi trebalo da budu prvi izbor.
Povećanje doze do četiri puta je dozvoljeno kod pacijenata koji ne odgovaraju standardnom doziranju. Za povratne slučajeve se koristi kombinacija H1 i H2 antihistaminika.
H1 antagonisti druge generacije
Noviji antihistaminici druge generacije ne deluju sedativno kod većine pacijenata i imaju vrlo malo prijavljenih negativnih efekata (cetirizin može izazvati pospanost kod 10% pacijenata).
Stoga, mnogi lekari specijaliste preferiraju upotrebu ovih sredstava za hroničnu urtikariju, dok se agensi prve generacije koriste za akutnu urtikariju.
Najčešće korišćeni antihistaminici druge generacije su cetirizin, levocetirizin, dezloratidin, loratidin i feksofenadin.
H2 antagonisti
Ovi lekovi se obično koriste za smanjenje sekrecije želudačne kiseline. H2 antagonisti nisu efikasni kada se koriste kao pojedinačni agensi za urtikariju. Međutim, dokazano je da kombinacija H1 i H2 antagonista ima dobar efekat. Dva od najčešće korišćenih sredstava su ranitidin i cimetidin.
