Anafilaktički šok (lat. Anaphylactic shock) predstavlja najteži oblik alergijske reakcije. To je akutno nastali težak tip reakcije rane preosetljivosti čiji početak može biti neočekivan, nagao, dramatičan i često ima smrtni ishod zbog ireverzibilnog vaskularnog kolapsa i opstrukcije disajnih puteva.
Najčešće nastaje vrlo brzo nakon primene parenteralnih lekova, kontrastnih jodnih sredstava (u radiologiji) ili nehumanih belančevina. Simptomi anafilaktičkog šoka mogu biti dermatološki (koprivnjača i otoci kože), respiratorni (otežano disanje, otok dušnika, promuklost, disfonija, sviranje u grudima, gušenje, bronhospazam, asfikcija), gastroenteralni (bol i grčevi u stomaku, mučnina, povraćanje, proliv) i vaskularni (pad krvnog pritiska, aritmija, vaskularni kolaps, infarkt srca). Mehanizam sistemske anafilaksije može biti alergijski i nealergijski.
Za razliku od prave anafilaktičke reakcije, koja je posredovanja IgE antitelima, postoji i pseudoalergija ili anafilaktoidna reakcija. Ona je slična anafilaksi, ali nije posredovana antigen-antitelo reakcijom, već supstancama koje deluju direktno na bazofilne leukocite ili mast ćelije. Bitno je naznačiti da generalizovana utrikarija, Kvinkeov edem, anafilaktička reakcija koja se razvije pre pojave utrikarije ili Kvinkeovog edema, bronhospazam ili kolaps koji mogu da nastanu posle ujeda insekata nisu anafilaktički šok.
Pravi anafilaktički šok prouzrokovan je oslobađanjem medijatora iz bazofilnih leukocita i mast ćelija. Ta je reakcija posredovana imunoglobulinima klase E (IgE) koji su smešteni na receptorima mast ćelija i bazofilnih leukocita. Ponovni susret sa alergenom (antitelom) na koji već postoji preosetljivost, dovodi do premošćavanja IgE i tako počinje reakcija oslobađanja medijatora koji su odgovorni za nastanak simptoma i kliničkih znakova.
Najvažniji preformisani medijator je histamin smešten u granulama mast ćelija i bazofila. Po oslobađanju, histamin deluje na H1 i H2 receptore na ciljnim organima, pa dolazi do povećane sekrecije sluzi, bronhijalne konstrikcije, svraba kože i pojave crvenila, povećanog lučenja želudačne kiseline, grčenja glatke muskulature digestivnog trakta, povećane propustljivosti krvnih sudova.
Uzroci anafilaktičkog šoka
Uzročnici anafilakse mogu biti hrana (36%), lekovi (17%), otrovi insekata (15%). Prema globalnim podacima, godišnje se dogodi 30 slučajeva anafilaktičkog šoka na 100.000 stanovnika. Anafilaksa je nekada uglavnom bila posledica primene raznih seruma, ali je ova vrsta terapije gotovo potpuno izbačena iz upotrebe, čak i kod lečenja tetanusa, gde su korišćeni homologi serumi. Međutim, danas je širom sveta anafilaksa sve češća pojava zbog sve veće primene antibiotika, posebno penicilina.
Neposredni uzrok anafilaktičkog šoka, kao i svih drugih alergijskih reakcija, su alergeni koji dospevaju u organizam i reaguju sa antitelima koji se već nalaze u njemu. Alergeni koji mogu da izazovu anafilaksu mogu se podeliti u dve grupe, haptene i kompletne alergene. Hapteni su mali hemijski molekuli koji mogu da se vežu za antitela, ali ne mogu i da aktiviraju B-ćelije, što je preduslov za njihovu proliferaciju i lučenje odgovora citokina. To su najčešće kontrastna jodna sredstva koja se koriste u radiologiji, anestetici (opšti i lokalni), analgetici (salicilati, piramidon), vitamini B grupe, ostali lekovi (meprobamat, estrogen).
Kompletni alergeni koji najčešće uzrokuju pojavu anafilaktičkog šoka su heterologi serumi (konjski i volovski), alergenski ekstrakti za dijagnostičke testove ili desenzibilizaciju, hormoni proteinskog sastava (insulin, ACTH, ekstrakti hipofize), enzimi (streptokinaza, penicilinaza, hialuronidaza), otrovi insekata (ose, pčele, stršljena), hrana (ribe, rakovi, školjke, kikiriki, orašasto voće, jagode, kravlje mleko, jaja, soja, pšenično brašno). Međutim, i lateks, izlaganje naporu, hladnom vazduhu ili hladnoj vodi mogu izazvati anafilaksu.
Anafilaktički šok najčešće nastaje pri intravenoznom unosu, a zatim preko kože i digestivnog trakta. Sa sve većom primenom antibiotika (posebno penicilina), naglo se povećava i broj slučajeva sa anafilaksom. Prema statistikama na svakih 5000 slučajeva primene penicilina u obliku injekcija, javlja se jedan slučaj anafilaktičkog šoka. Kod primene drugih antibiotika taj broj je značajno manji, a kod nekih su alergijske reakcije čak i izuzetak. I kontrastna jodna sredstva koja se primenjuju u dijagnostici rendgenom često izazivaju anafilaksu. Na svakih 30.000 bolesnika kod kojih je primenjen kontrasni jodni rastvor, jedan pacijent umire od anafilaktičkog šoka.
Simptomi anafilaktičkog šoka i postavljanje dijagnoze
Anafilaksa može davati kliničke manifestacije na jednom ili na više sistema organa. Najčešći simptomi su koprivnjača i otoci kože, crvenilo vežnjača, otok larinksa (dušnika), disfonija, promuklost, otežano disanje, pištanje u grudima, bronhospazam, gušenje, asfikcija, mučnina, povraćanje, dijareja, grčevi i bolovi u stomaku, sinkopa, konfuzija, dezorijentacija, gubitak svesti, aritmija, kolaps vaskularnog sistema, pad krvnog pritiska, infarkt srca.
Smrtni ishod može nastupiti iznenada zbog akutne asfikcije (ugušenja) ili srčanog zastoja. U oko 45% slučajeva do smrti dolazi u prvih nekoliko minuta, ali može da se dogodi i posle nekoliko dana zbog oštećenja organa nastalih u ranim fazama bolesti. Oko 80% smrtnih ishoda nastaje zbog oštećenja srca i to se češće događa kod starijih pacijenata. Kod dece, anafilaksa je u 96% slučajeva praćena teškim bronhospazmom, a incidenca smrti je oko 2%.
Anafilaktički šok je najčešće praćen mnogobrojnim simptomima koji se u nekoliko časova od pojavljivanja dramatično menjaju iz minuta u minut.
Prvi simptomi anafilakse u najvećem broju slučajeva javljaju se u periodu od 5 do 30 minuta nakon kontakta sa alergenom, ako je uzrok supstanca koja je direktno ušla u krvotok (intravenski unos), ili 2 sata nakon unosa alergena putem hrane (oralno). Sa bazofilnih krvnih ćelija i tkivnih mastocita naglo se oslobađaju hemijski medijatori. Degradacija nastaje kao posledica interakcije alergena i molekula antigena IgE, koji izlučuju B-limfociti za vreme faze imunizacije. Na prirodu i anafilaktogene osobine hemijskih medijatora utiču histamin, serotonin i bradikinin.
U organizmu se kao posledica anafilaktičke reakcije naglo smanjuje cirkulišuća krvna masa, opada sistolni krvni pritisak i smanjuje se minutni volumen srca. Tim promenama prethodi generalizovana vazodilatacija, smanjenje krvne plazme sa povećanjem propustljivosti kapilara i hipovolemija. Reakcije se mogu javiti ponovo od 1do 6 časova nakon pojave prvih simptoma.
U kliničkoj slici anafilaktičkog šoka dominiraju tri glavna simptoma: vaskularni kolaps (ekstremna hipotenzija, hipovolemija ili nagli pad krvnog pritiska), bronhospazam (suženje disajnih puteva, dispneja), edem larinksa (mehanička opstrukcija disajnih puteva). Ostali simptomi su kolaps površinskih vena na ekstremitetima, ubrzan i slab puls, osećaj nedostatka vazduha, pepeljasto bledilo, hladna i vlažna koža, žeđ koju prati oligurija (smanjenja količina urina), tendencija ka pogoršanju i nepovoljna prognoza, jer smrt može nastupiti iznenada zbog akutnog ugušenja i srčanog zastoja.
Dijagnoza anafilaktičkog šoka se postavlja kada postoji usaglašenost anamneze o teškom tipu alergijske reakcije, akutno nastalom, sa respiratornim tegobama ugrožavajućim po život ili hipotenzija, naročito ako su prisutne i kožne promene. Indukovana hipotenzija u anafilaksi definiše se kao sistolni krvni pritisak manji od 90mmHg, ili srednji arterijski pritisak manji od 70mmHg, ili smanjenje sistolnog pritiska veće od 40mmHg, ili manje od dve standardne devijacije ispod normalnog za starosno doba, ako ne postoje drugi uzroci hipotenzije. Izuzetno je važno istaći da kožne ili mukozne promene mogu biti diskretne, pa čak i odsutne kod 20% reakcija, neki pacijenti imaju samo pad krvnog pritiska.
Mogu postojati i samo digestivni simptomi kao što su bol u abdomenu, povraćanje, inkotinencija, i takvi se slučajevi najčešće javljaju kod uboda insekata. Bitni anamnestički podaci pri formiranju istorije bolesti su vreme početka i trajanje promena, podaci o ranijim alergijskim reakcijama i uzimanju lekova (posebno beta blokatora), hrane, začina, alkohola, kao i prethodnim kardiovaskularnim tegobama. U fizikalnom pregledu dominira ekstremna tahikardija uz hipotenziju (koje mogu biti uzrok akutnog srčanog udara), tahipneja, proširene zenice (kao posledica porasta endogenog epinefrina). Pacijent je po pravilu miran sve do gubitka svesti i fatalnog ishoda. U toku fizikalnog pregleda treba obratiti pažnju na srčanu akciju, arterijski pritisak, funkciju pluća, pregled usne duplje, uvule i tonzilarnih plika, kao i pregled kože, posebno na stomaku, leđima i butinama.
Dijagnoza se postavlja primarno klinički, na osnovu simptoma i anamneze, ali se po potrebi može dopuniti i laboratorijskim testovima. U IgE posredovanoj anafilaksi, dijagnozi može doprineti dokazano prisustvo specifičnih IgE na određeni alergen. Takođe, merenje metabolita u plazmi, kao što su serumska triptaza i histamin, može biti od pomoći. Serumska triptaza ima najvišu vrednost nakon sat-sat i po od početka anafilakse i stabilno je povišena u serumu do 24 sata od početka reakcije.
Od ostalih laboratorijskih testova koji mogu potvrditi dijagnozu, značajno je merenje metil-histamina (metabolit histamina) u urinu. Ove procedure u praksi imaju malo značaja zbog nedostatka vremena, jer je bitno reagovati brzo i precizno.
U dijagnozi anafilaktičkog šoka mora se obratiti pažnja na hiperventilaciju, infarkt srca, plućnu emboliju, hipoglikemiju, karcinoidni sindrom, vazovagalnu reakciju, sistemsku mastocitozu.
Faze u razvoju kliničke slike anafilaktičkog šoka:
Prva faza – lokalna reakcija- pojava ograničenih promena na koži na mestu kontakta sa alergenom, kao što su eritem (crvenilo) i edem (otok).
Druga faza – lagana opšta reakcija- promene na koži u vidu svraba i ospe (utrikarija), lokalne promene koje se mogu javiti na mestu davanja leka injekcijom ili u usnoj duplji, usnama, uvuli kod nutritivne alergije (poseban oblik oralnog alergijskog sindroma); blage gastrointestinalne smetnje (mučnina, gađenje, osećaj nadutosti stomaka, teranje na stolicu); opšti simptomi u vidu uznemirenosti, glavobolje, generalizovan osećaj toplote; curenje iz nosa, otežano gutanje i govor, lokalizovan angioedem (uglavnom periorbitalne ili usne regije).
Treća faza – izražena sistemska reakcija- izraženije promene na koži u odnosu na lokalnu reakciju; otežano disanje (dispneja); simptomi dispepsije (mučnina, povraćanje, proliv); tahikardija (ubrzan rad srca), aritmija, hipotenzija (pad pritiska); osećaj anksioznosti i panika.
Četvrta faza – teška sistemska reakcija- simptomi potpuno razvijenog anafilaktičkog šoka: teška hipotenzija, otok larinksa, bronhospazam, asfikcija (gušenje), akutna dispepsija, poremećaj svesti.
Peta faza – smrtni ishod – smrt nastaje kao posledica izražene reakcije organizma na šok praćene slomom cirkulacije i poremećajem rada srca; dolazi do intenzivnog bronhospazma, cijanoze i prestanka disanja ili kardio-respiratornog aresta (smrtnog ishoda).
Pacijenti koji prežive anafilaktički šok ubrzo se oporavljaju bez ikakvih posledica ili oštećenja u organizmu.
Terapija
Hemodinamska nestabilnost koju izaziva hipotenzija i narušena ventilacija pluća izazvana bronhospazmom imaju u anafilaktičkom šoku važnu ulogu u progresiji tkivne hipoksije i otkazivanju funkcija više organa. Zbog toga je ključna intervencija u anafilaksi hitna nadoknada tečnosti i kupiranje bronhospazma radi ostvarivanja hemodinamske i respiratorne stabilnosti. Obnavljanje ravnoteže između potrošnje i dopremanja kiseonika i uspostavljanje mikrocirkulacije u ranim fazama anafilaktičkog šoka doprinose značajnom smanjenju smrtnosti i brzog oporavka pacijenta.
Opšte mere koje treba odmah preduzeti u okviru prve pomoći podrazumevaju uklanjanje alergena, postavljanje bolesnika u pravilan položaj, uspostavljanje disanja i regulacija telesne temperature. Pri pojavi anafilaktičkog šoka neophodno je odmah prestati sa daljom aplikacijom leka ako je on uzročnik reakcije, ukloniti insekte ili eventualno žaoku, premestiti pacijenta u prostor u kome neće biti izložen dejstvu alergena.
Pacijent se zatim postavlja u Trendelburgov ili šok položaj, ukoliko ne postoji povreda glave. To je ležeći položaj sa podignutim donjim ekstremitetima i glavom nižom od ostalog dela tela, da bi se povećao priliv krvi u cerebralnu cirkulaciju. Bolesnika je potrebno utopliti, pri čemu treba izbegavati preterano utopljavanje jer ono može da dovede do još većeg širenja krvnih sudova, pa tako i do daljeg pada krvnog pritiska. Vrši se procena disanja i prohodnosti vazdušnih puteva. Disajni putevi moraju biti prolazni, što se postiže vađenjem jezika i zubnih proteza iz usta, uklanjanjem stranih tela iz usta i nosa i adekvatnim asistiranim disanjem (usta na usta ili specijalnim ambu balonom).
U slučaju dispneje ili cijanoze daje se kiseonik preko maske za lice ili nazalnog katetera u dozi 8-10l u minutu. Obavlja se i monitoring cirkulacije, pulsne oksimetrije, EKG-a i krvnog pritiska. Adrenalin (1mg/ml) je moćni vazopresor i inotropni (kardiotonični) lek koji se daje odmah. Primenjuje se potkožno u količini 0,2-0,4ml kod blažih simptoma, dok se kod težih slučajeva daje intramuskularno ili intravenski u dozi 0,2-1ml rastvoren u 0,9% fiziološkom rastvoru ili 5% rastvoru glukoze. Za davanje koncentracija većih od 4mg/l potrebno je staviti endovenski kateter. Adrenalin je lek koji koriguje ekstremno proširenje arteriola i venula, povećava arterijski pritisak i smanjuje propustljivost kapilara, pojačava kontrakcije srčanog mišića i poboljšava minutni volumen srca, širi bronhijalno stablo i obezbeđuje bolji priliv kiseonika u pluća.
U zavisnosti od kliničke slike, prema potrebi se može primeniti i 2-3 puta, na svakih 15-20 minuta. Ukoliko je uzrok anafilaktičkog šoka ubod insekta ili lek dat intravenski ili intramuskularno, potrebno je staviti Esmarhovu povesku proksimalno od mesta uboda, a oko mesta uboda na istoj dubini ubrizgati 0,2ml adrenalina.
Cirkulacija se održava davanjem izotonih rastvora, bilo u perifernu (kubitalnu) ili u centralnu (jugularnu, femoralnu) liniju. Kroz venski put se što većom brzinom i uz upotrebu kanile daju rastvor glukoze i fiziološki rastvor u odnosu 1:2. Kod pacijenata sa težom hipovolemijom daje se 500-1000ml kristaloidnih rastvora u bolusima. Odluka o daljoj nadoknadi tečnosti donosi se na osnovu tolerancije (znaci intravaskularne hipervolemije) i efekata (diureza, porast krvnog pritiska).
Terapija podrazumeva i davanje antihistaminika, intramuskularno ili intravenski. Primenjuju se i glikokortikosteroidi u vidu ampula, ako se hemodinamska stabilnost ne postigne vazokonstriktorima i nadoknadom tečnosti. U slučaju da postoji bronhospazam, daju se ksantinski preparati (aminofilin). Kod izuzetno teških slučajeva sa edemom larinksa, primenjuje se endotrahealna intubacija.
Vitalni parametri se prate neprekidno savremenim monitoring sistemom, sve do gubitka simptoma šoka i stabilizacije zdravstvenog stanja. Deca sa respiratornim znacima moraju biti u opservaciji u bolničkim uslovima najmanje 6-8 sati, dok je za pacijente sa kolapsom ili hipotenzijom neophodna opservacija u intenzivnoj jedinici najmanje 24 sata.
Prevencija i mere opreza
Pre nego što se započne terapija lekovima koji mogu da izazovu pojavu anafilaktičkog šoka, neophodno je proučiti medicinsku dokumentaciju i anketirati pacijenta o ranijim reakcijama preosetljivosti na neki lek. Svaka lekarska ordinacija mora da poseduje osnovnu opremu za reanimaciju i komplet lekova (antišok terapiju) u slučaju pojave anafilaktičkog šoka.
Svakome ko je doživeo anafilaktičku reakciju na hranu ili ubode insekata, kao i kod idiopatske anafilakse (gde nije poznat uzročnik), savetuje se nošenje pribora za samopomoć. To mogu biti EPI-PEN ili ANA-KIT, epinefrin za intramuskularnu primenu u količini od 300 ili 500mcg rastvora.
