Anatomija zgloba lakta – Kako bismo što bolje razumeli suštinu sindroma o kome ćemo danas govoriti, neophodno je da damo kratak uvod o tome koje su osnovne strukture koje ulaze u sastav zgloba lakta, kao i način na koje one funkcinišu.
Zapravo, u sastav zgloba lakta ulazi donji deo kosti nadlaktice, tj humerusa, kao i gornji delovi radijusa i ulne, koje jesu kosti podlaktice. Donji deo humerusa učestvuje u sastavu zgloba svojim epikondilima, izbočinama na spoljašnjoj i unutrašnjoj strani lakta, koje se nazivaju epicondylus lateralis i epicondilus medialis. Sa njih, ali i sa drugih delova kosti nadlaktice, kreću brojne tetive mišića kojima su oni pripojeni za kost. Za nas su u ovom slučaju najznačajnije tetive mišića ekstenzora, tj mišića koje opružaju podlakticu, šaku i prste ručja.
Šta je teniski lakat?
Teniski lakat jeste naziv za bol koji se javlja u predelu lakta, a može se najčešće dogoditi u jednoj tački sa spoljašnje strane, ili pak u jednoj tački sa unutrašnje strane lakta, kada se naziva golferski lakat.
Ova dva entiteta ipak se razlikuju, i teniski lakat je znatno češća pojava. Smatra se da se ova pojava događa kod oko 1-3% odraslog stanovništva tokom života. Kod nas se naziva i epicodylitis lateralis, što bi na engleskom značilo tennis elbow. Zanimljivo je da se ovaj naziv prvi put pojavljuje davne 1873. godine i da je prvobitno glasio „teniska ruka“, kako ga je nazvao nemački lekar Morris, da bi samo nekoliko godina kasnije, tačnije 1882. godine, naziv bio preimenovan u teniski lakat, od strane H. Majora. Tako, ovaj naziv zadržao se i do danas.
Teniski lakat se svrstava u grupu sindroma koji se jednim imenom nazivaju sindromi prenaprezanja. Takođe, ova bolest pripada bolestima iz grupe vanzglobnog reumatizma, jer je praćena najpre upalnim, a potom i degenerativnim promenama mekih struktura oko zglobova. Ovde se najpre radi o pripoju tetive mišića ekstenzora podlaktice i šake, kao i prstiju, koja biva upaljena nakon obavljanja određenih fizičkih poslova.
Bolest nosi ovakav naziv od 19. veka, kada je primećeno da teniseri dosta često pate od bolova koji zahvata spoljašnji deo lakatnog zgloba, u predelu spoljašnjeg epikondilusa nadlaktične kosti. Međutim, u današnje vreme je ukazano na činjenicu da od ovog oboljenja boluju više osobe koje nisu sportski aktivne. Stoga, ukoliko u određenom periodu ove osobe naglo aktiviraju ovu grupu mišića ekstenzora, te počnu da ponavljaju pokrete vezane za sport ili posao, doći će do pojave ovog fenomena. Danas je ovaj problem čest kod tenisera koji koriste takozvane bekhend udarce.
Bol koja nastaje najčešće je lokalizovana na spoljašnjoj strani lakta (7-10 puta češće nego na unutrašnjoj), u nivou spoljašnjeg epikondila, i to pre svega jer su mišići koji polaze sa vanjske strane znatno osetljiviji od mišića koji imaju pripoje sa unutrašnje strane kosti i koji su znatno jači, pa mogu podneti i veća opterećenja.
Simptomi teniskog lakta
Najčešći simptom teniskog lakta jeste, kako smo već rekli, pojava bola sa spoljašnje strane ruke, u nivou epikondilus lateralisa humerusa (spoljna kvržica ramene kosti), i to prevashodno u jednoj tački. Osobito je karakteristično da se bol pojačava pri pritisku na bolno mesto, ali i prilikom najmanjeg pokreta ruke (kada drže čašu vode, kod rukovanja, oslanjanja na sto i slično). Bol se širi duž podlaktice u pravcu mišića koji su odgovorni za odgovarajuće pokrete prstiju i šake. Što bolest duže traje, to je šansa za izlečenje manja, mišići bivaju sve oštećeniji i manje funkcionalni.
Bol koja se javlja u početku, obično je slabijeg intenziteta, umerena i povremena, međutim, vremenom ona postaje sve jača, intenzivnija i stalna. Obično je lokalizovana u jednoj tački, na nivou spoljašnjeg epikondila, mada se može širiti i prema podlaktici niz celu ruku, pa sve do šaka. Bol se pojačava na prtisak i na pokrete dlana koji pruža otpor. Ukoliko ruku pokušate da savijete, podignete, zahvatite, ili pak da podignete kakav lakši predmet, javiće se bol. Lokalna temperatura može biti povišena.
Bolest najčešće zavata ljude koji se bave određenim grupama zanimanja a to su: zidari, moleri, hirurzi, daktilografi, profesionalni sportisti, teniseri, bacači kugle, rukometaši, pa i violinisti, gitaristi i pijanisti. U ovu grupu spadaju i osobe koje se bave vrtlarstvom, baštovanstvom, osobe koje obavljaju razne kućne poslove, i slično. Stoga, ovim sindromom najčešće bivaju zahvaćene osobe od 30.-50. godine života.
Međutim, ono što je takođe veoma bitno za naglasiti, jeste da se teniski lakat ne mora javiti samo kod osoba koje redovno obavljaju gore pomenute aktivnosti i poslove, već da se javlja i kod onih ljudi koji samo povremeno odrađuju intenzivno ove aktivnosti, te na taj način u velikoj meri naglo opterete mišiće podlaktice. Njihovo često rastezanje dovešće do upale, zadebljanja, a potom i do degenerativnih promena na mišićima.
Uzroci nastanka teniskog lakta
Kako smo već i naglasili, teniski lakat može nastati kod tenisera najpre, ali i kod osoba koje se bave drugim, najrazličitijim vrstama poslova. Tako, ukoliko osoba izlaže svoje mišiće i tetive, odnosno njihove pripoje dugotrajnom naporu, lošem tretmanu igre, ili vrlo čestim pokretima rotacije koji su nagli, može doći do oštećenja koja su praćena mikrorupturama na tkivu i pripoju, i sledstvenom zapaljenju i degeneraciji.
Do svega toga mogu dovesti i loš način igre (pogrešno izvođenje bekhenda), anatomski faktori, kakav je na primer nedovoljno stisnut reket, pa i neadekvatna oprema za igru (reket, na primer, ne sme biti niti preterano težak niti preterano lak, žice moraju biti adekvatno zategnute, a drška ne sme biti niti preuska niti predebela). Smatra se da se tokom života sindrom javlja kod oko 30% tenisera, a isto tako podjednako kod muškaraca i žena. U 75% slučajeva zahvaćena je dominantna desna ruka.
Uzrok pojave teniskog lakta može biti i kakva akutna trauma, kakvo je nošenje teškog tereta, ali isto tako i obavljanje kakvih profesionalnih aktivnosti o kojima je ranije bilo reči. Zaključak je da se najčešće javlja kod osoba koje učestalo upotrebljavaju mišiće ekstenzore podlaktice. Bol koja nastaje ide od blage, preko one koja se javlja uz aktivnost, pa sve do one koja traje konstantno i veoma je intenzivna kada se opruži ruka. Retko se javlja otok u zglobu, pa to ovaj sindrom razlikuje od kakvih drugih boljki tipa artritisa ili gihta.
Prevencija nastanka teniskog lakta
Kako bismo što uspešnije izbegli pojavu ovog neugodnog i bolnog sindroma, potrebno je da se pridržavamo nekih osnovnih pravila u radu i bavljenju određenim profesijama, kao i u bavljenju određenim sportom. Neki od osnovnih postulata zaštite od bespotrebnih povreda i bolnog stanja lakta jesu sledeće metode prevencije, odnosno samopomoći:
– adekvatno doziranje napora prilikom treninga;
– ne obavljanje naglih pokreta niti naglo započinjanje aktivnosti nakon određenog perioda odmora;
– pravilno doziranje odmora, kao i pravilan raspored pauze i njenog trajanja između treninga;
– pravilno držanje ruke, tačnije nadlaktice, podlaktice i šake, a samim tim i pravilni pokreti u zglobovima koji spajaju ove delove ruke, kako bi se dešavalo što manje trzavica i naglih pokreta između tetiva i mišića;
– jačanje svih mišića ruku, kako ramenog pojasa, tako i mišića nadlaktice i podlaktice;
– pravilno držanje alata, sportskih rekvizita i pravilan neutralan položaj ruke kako bi se mišići ekstenzori što manje opteretili;
– u svrhe sprečavanja nastanka teniskog lakta prilikom obavljanja fizičkih aktivnosti, a osobito kod profesionalnog bavljenja sportom, potrebno je pre bilo kakve aktivnosti 5-10 minuta laganog zagrevanja, osobito ruku, kako bi se izbegle povrede. To podrazumeva redovno jačanje mišića i vežbe istezanja, ali i česte odmore ruke koji su i više nego neophodni;
– ukoliko dođe do pojave bola i posumnjate na ovaj tip problema, ono što je poželjno jeste da nekoliko puta na dan postavite kockicu leda na bolno mesto, preko kakve maramice ili tkanine, jer nije poželjno da ide direktno na kožu, i bez pravljenja kružnih pokreta;
Dijagnoza teniskog lakta
Da bismo sa uspehom dijagnostikovali pojavu teniskog lakta kod pacijenta, potrebno je najpre se u detaljnoj anamnezi informisati o pojavi bola, tipu bola, jačini, lokalizaciji, fizičkoj ili radnoj aktivnosti koja je do njega dovela. Potrebno je saznati i podatke na kakve se nadražaje bol pojačava, a na kakve prolazi, i da li se uz bol javljaju i kakvi drugi pridruženi simptomi. Podaci o zanimanju ili kakvim drugim aktivnostima, često su od velike pomoći.
Potom se mogu izvršiti i neke od metoda fizikalnog pregleda koje nam mogu ukazati na lokalizaciju bola i regije koje su zahvaćene bolnim procesom. Ti testovi se obično sastoje iz pritiskanja lateralnog epikondila pacijenta kažiprstom, ili pak mesta u blizini ovog epikondila. Takođe, bol će se dodatno pojačati ukoliko lekar pacijentu pokuša da pasivno ispruži ruku.
Još jedan postupak provere o kom se sindromu radi, jeste pružanje otpora lekara pacijentovom opružanju ruke, koje podstiču mišići ekstenzori. To dovodi do jakog bola i ukazuje nam na postojeći problem. Moguće je i primeniti test gde se pacijentu nalaže da podigne stolicu sa prstima i polako opružajući lakat, što on nikako u ovom stanju neće moći da izvede.
Pored anamneze i fizikalnog pregleda, danas su naravno neizostavne i metode radiografije, kao i ultrazvučni pregled. Radiografski nalaz je najčešće uredan, mada se kod 1/5 pacijenata mogu naći promene koje ukazuju na epikondilitis, dok nam ultrazvučni pregled najčešće daje podatke o upali tetive, kao i o njenom zadebljanju. Tom prilikom se uočavaju zone hipoehogenosti unutar tetive, dok se oko nje mogu naći tragovi kakvih izliva i zapaljenskog procesa. Magnetna rezonanca se radi samo u slučajevima kada se sumnja na oštećenje unutar zgloba.
Diferencijalna dijagnoza teniskog lakta
Nije retkost niti novina da se ovaj sindrom ne prepozna tek tako. Baš suprotno, često se dešava da se bol koja nastaje prilikom postojanja teniskog lakta, zameni kakvom drugom bolesti koja uzrokuje nastanak slične simptomatologije. Jedna od takvih „bolesti“ tj stanja, jeste i uklještenje radijalnog nerva prilikom prolaska kroz njegov tunel koji se nalazi na humerusu, tj na kosti nadlaktice. Kako radijalni nerv inerviše mišiće ekstenzore, tako će i simptomi naličiti na simptome teniskog lakta.
Često se bol poistovećuje i sa bolovima kod artritisa, gihta ili reume, ali dodatna simptomatologija koja se javlja kod ovih bolesti, a koja kod teniskog lakta ne postoji, upotpuniće sliku i olakšati dijagnozu.
Takođe, moguća je i kompresija ulnarnog živca, te posledični poremećaj senzitivne i motorne inervacije mišića podlaktice. Golferski lakat se takođe ponekad meša sa teniskim, uprkos činjenici da je ovde bol lokalizovana u nivou medijalnog epikondila. Zapravo, anatomija koja je za sve ljude ista, ali isto tako za svakog čoveka specifična, igra veliku ulogu u nastanku, ali i dijagnostikovanju i lečenju bolesti.
Terapija teniskog lakta
Smatra se da je teniski lakat moguće lečiti uspešno u čak 95% slučajeva, a da se tom prilikom pacijent ne mora podvrgnuti operaciji. Čest je slučaj da se bol povuče sama od sebe, pa i uz pomenutu krioterapiju ledom i nesteroidne antiinflamatorne lekove (NSAIL). Ukoliko ni to ne pomogne, lekar će propisati fizikalnu terapiju, a samo u najtežim stanjima biće indikovane operativne metode.
Lečenje je neophodno što pre započeti. Tokom prvih nedelja savetuje se da što je moguće više odmarate ruku i da je ne izlažete niakakvim većim pokretima niti značajnijim naporima, ali ni onim manjim poslovima koji zahtevaju rad mišića ekstenzora. Protiv bolova se savetuje NSAIL terapija, kao i terapija ledom. Predlaže se i utezanje ruke, tj imobilizacija, kako bi se smanjili bespotrebni pokreti.
Terapija dalje obuhvata razne vežbe iz fizikalne medicine, čemu može pomoći i hladna, ledna masaža za teniski lakat, kao i razne metode koje stimulišu mišiće i vežbe za njihovo jačanje. Cilj lečenja ovog problema jeste da se što pre smanji bol i upala, da se smanji opterećenje koje lakat trpi, a da se isto tako poveća snaga, izdržljivost i elastičnost. Od metoda fizikalne terapije koje se primenjuju najbolje su krioterapija, tj kriomasaža, o kojoj je bilo govora, zatim elektroterapija, kineziterapija, ultrazvučna terapija i laseroterapija. Kao najsavremenija terapija za lečenje ovog problema navodi se takozvana Shock Wave terapija udarnim talasima. Kako daje odlične rezultate, najčešće je prvi izbor u terapiji ovog stanja. Tome se dodaje i posebna grupa vežbi i upotreba posebno dizajniranih ortoza, kako bi se što pre ojačali mišići podlaktice i šake.
U težim situacijama moguća je i primena injekcija kortikosteroida na mestu upale, a ukoliko se nakon nekoliko meseci mukotrpne terapije pacijentu ne poboljša stanje, on se podvrgava hirurškoj terapiji odstranjenja oštećenih mišićno-tetivnih struktura. Ova procedura spada u mini invazivne zahvate, gde se kroz minimalan rez od svega 2 cm odstranjuju oštećene strukture beskrvnom metodom.
Ono što je takođe bitno za napomenuti, jeste i činjenica i podatak, da je u studijama koje su rađene 2006. godine, a obuhvatale su pacijente lečene fizikalnom terapijom i kortikosteroidima tokom perioda od 6 nedelja, uočeno da nema značajnije procentualne razlike u brzini oporavka među pacijentima. Time je pokazano da terapija KS lekovima i nema preterano velikog značaja u lečenju ovog stanja, čak da je od manjeg značaja za izlečenje od same fizikalne terapije, te da je donekle bespotrebno i primenjivati je.
Sve više pažnje posvećuje se i PRP terapiji, koja obuhvata ubrizgavanjem PRP posebnim špricem u zonu bola. PRP se dobija iz krvi pacijenata.
Povratak sportskim aktivnostima i poslu
Nakon oboljenja kakvo je teniski lakat, poslu se morate vratiti sa velikim oprezom. Vreme bolovanja je strogo individualno, ali ono što je za sve pacijente zajedničko jeste da je potrebno određeni period nakon bolesti čuvati ruku od raznih težih aktivnosti i naglijih pokreta. Smatra se da je vreme nakon operacije koje je potrebno da prođe kako bi se pacijent vratio normalnim aktivnostima obično oko 2 meseca, mada ne sme se zanemariti ni činjenica da je stvar lečenja potpuno individualna.
Da biste nakon izlečenja sprečili povratak teniskog lakta, potrebno je da kvalitetno štedite svoje mišiće, zglobove i tetive. Kako biste ih adekvatno pripremili za svaki sledeći korak upotrebe, bilo u poslu, bilo u sportu, poželjno je da nekoliko nedelja vršite vežbe istezanja. Na taj način, uvek ćete mišiće pripremiti za napor koji sledi. Upotreba ortoza je takođe od velikog značaja kako bi se uspešno obezbedilo mirovanje ruke u prvim danima oporavka.
Nakon toga, lagano, uz česte vežbe istezanja i jačanja mišića, možete se postepeno vraćati svojim obavezama, kako sportskim, tako i profesionalnim, uz stalnu samopomoć kojom ćete obezbediti sebi poštedu od novih tegoba.
