Opšta anestezija je stanje pacijenta proizvedeno davanjem lekova za amneziju, analgeziju, paralizu mišića i sedaciju. Stanje anesteziranog pacijenta se može smatrati kontrolisanim, reverzibilnim stanjem nesvesnosti.
Anestezija omogućava pacijentu da toleriše hirurške procedure koje bi, inače, nanosile nepodnošljiv bol, potencirale ekstremna fiziološka pogoršanja i rezultirale neugodnim uspomenama.
Kombinacija anestetičkih sredstava koji se koriste za opštu anesteziju često ostavlja pacijenta sa sledećom kliničkom konstelacijom:
- neugodni, pa sve do bolnih stimulusa;
- ne mogu se setiti šta se desilo (amnezija);
- nemogućnost da kontroliše disajne puteve i/ili spontana ventilacija kao rezultat mišićne paralize;
- kardiovaskularne promene kao rezultat stimulišućih/depresivnih efekata anestetičkih sredstava.
Totalna anestezija
Opšta anestezija koristi intravenske i inhalacijske agense kako bi omogućila adekvatan hirurški pristup operativnom mestu. Ono što treba na ovom mestu primetiti je to da anestezija nije uvek najbolji izbor; u zavisnosti od kliničke slike, lokalna ili regionalna anestezija može biti prikladnija.
Anesteziolozi su odgovorni za procenu svih faktora koji utiču na pacijentovo zdravstveno stanje i za odabir odgovarajuće optimalne tehnike anestezije.
Prednosti opšte anestezije uključuju sledeće:
- smanjena intraoperativna svesnost i eventualno buđenje pacijenta;
- omogućena potpuna kontrola disajnih puteva, disanja i cirkulacije;
- može se koristiti u slučajevima osetljivosti na lokalni anestetički agens;
- može se primenjivati bez premeštanja pacijenta iz leđnog položaja;
- može se lako prilagoditi procedurama nepredvidivog trajanja ili obima operacije;
- može se sprovoditi ubrzano i reverzibilna je.
Mane opšte anestezije uključuju sledeće:
- zahteva povećanu kompleksnost nege, brige i srodnih troškova;
- potreban je određeni stepen preoperativne pripreme pacijenta;
- može izazvati fiziološke fluktuacije koje zahtevaju aktivnu intervenciju;
- povezana je sa manje ozbiljnim komplikacijama kao što su mučnina ili povraćanje, bol u grlu, glavobolja, vrtoglavica, drhtanje i odloženi povratak u normalno mentalno funkcionisanje;
- može biti udružena sa malignom hipertermijom, retkim, mišićnim stanjem u kojem izloženost nekim (ali ne svim) opštim anestetičkim agensima dovodi do akutnog i potencijalno smrtonosnog porasta temperature, hiperkarbije, metaboličke acidoze i hiperkalemije.
S modernim napretkom u farmakologiji, tehnologijom monitoringa i sigurnosnim sistemima, kao i sa visokoobrazovanim anesteziolozima, rizik uzrokovan anestezijom u toku rutinske operacije pacijenta je danas vrlo mali. Smrtnost koja je posledica opšte anestezije navodi se kao 1: 100,000. Male komplikacije se javljaju u predviđenim nivoima, čak i kod ranije zdravih pacijenata.
Učestalost simptoma vezanih za anesteziju tokom prva 24h nakon ambulantne operacije je ovakva:
- povraćanje 10-20%;
- mučnina 10-40%;
- bol u grlu (upaljeno grlo) 25%;
- bolna rana 30%.
Priprema za anesteziju
Sigurna i efikasna anestetička praksa zahteva, pre svega, sertifikovano osoblje, odgovarajuće lekove i opremu i optimizovanog pacijenta.
Minimalni zahtevi za opštu (totalnu) anesteziju
Minimalni infrastrukturni zahtevi za generalnu anesteziju uključuju dobro osvetljen prostor odgovarajuće veličine; izvor kiseonika pod pritiskom; efikasan usisni uređaj, standardne monitore koji podrazumevaju praćenje srčane frekvencije, krvnog pritiska, EKG-a, pulsne oksimetrije, apnografije, temperature; udisajne i izdisajne koncentracije kiseonika i primenljive anestetičke agense.
Osim toga, potrebna je oprema za isporuku anestetičkog agensa. To mogu biti obične igle, tj. špricevi, ako se lekovi daju intravenozno. U većini slučajeva to znači da je dostupna mašina za isporuku gasa ispravno servisirana i održavana.
Dostupnost rutinskih i hitnih lekova, uključujući Dantrolen natrijum (specifičan tretman za malignu hipertermiju), oprema za upravljanje disanjem, kardio defbrilator i obučeno osoblje u sobi za intenzivnu negu, upotpunjuju ovu sliku.
Priprema pacijenta
Pacijent mora biti adekvatno pripremljen. Najefikasnija metoda je da pacijenta pregleda osoba koja je odgovorna za davanje anestezije i to pre datuma operacije.
Preoperativna evaluacija omogućava pravilan laboratorijski monitoring, obraćanje pažnje na sva novonastala medicinska stanja, diskusiju o bilo kojim prethodnim ličnim ili porodičnim neželjenim reakcijama na opštu anesteziju, procenu funkcionalnih srčanih i plućnih stanja i donošenje efektivnog i bezbednog anestezijskog plana. Vrlo je važno ublažiti anksioznost pacijenta i njegove porodice zbog nepoznatog hirurškog okruženja u kome se nalaze. Sve u svemu, čitav ovaj proces dozvoljava optimizaciju pacijenta u preoperativnom okruženju i stanju.
Fizički pregled, zajedno sa preoperativnom evaluacijom dozvoljava anesteziologu da se posebno fokusira na očekivana stanja vezana za disanje, uključujući otvaranje usta, labave ili problematične zube, ograničenja u pokretima vratnog dela, anatomiju vrata. Kombinovanjem svih faktora, odgovarajući plan za intubaciju se mora odrediti i pripremiti, a dodatno se mogu preduzeti i koraci za fiberoptičku bronhoskopiju, video laringoskopiju ili razne druge intervencije vezane za disanje.
Upravljanje disanjem i disajnim putevima
Moguće teškoće u vezi sa upravljanjem disanjem uključuju sledeće:
- mala ili padajuća vilica;
- istaknuti maksilarni zubi;
- kratak vrat;
- ograničeno istezanje vrata;
- slabe zube;
- tumor na licu, ustima, vratu ili grlu;
- traumu lica;
- interdentalnu fiksaciju;
- tešku cervikalnu kragnu.
Različite metode primene stvorene su uz pomoć orofacijalnih merenja, kako bi se predvidele teške intubacije. Najčešće korišćen način je Mallampati metod, koji identifikuje pacijente kojima je farinks nedovoljno vidljiv kroz otvorena usta.
Mallampati se idealno izvodi kada pacijent sedi sa isplaženim jezikom bez foniranja. Kod mnogih pacijenata koji se intubiraju u hitnim situacijama, ovaj tip intubacije nije moguć.
Pored intubacije tokom operacije, neki pacijenti mogu zahtevati nepredviđenu ranu postoperativnu intubaciju. U velikoj studiji koja je obuhvatala 109,636 odraslih pacijenata koji su podvrgnuti predviđenoj (nesrčanoj) operaciji identifikovan je faktor rizika za postoperativnu intubaciju. Nezavisni prediktori uključuju komorbiditete pacijenta kao što su opstruktivna plućna bolest, insulin-zavisni dijabetes, aktivna kongestivna srčana insuficijencija i hipertenzija. Težina operacije je takođe identifikovani faktor rizika. Polovina nepredviđenih trahealnih intubacija se desila u prva 3 dana nakon operacije i sve su bile nezavisno povezane sa povećanjem mortaliteta.
Kada je sumnja na neželjeni događaj visoka, ali se slična anestezijska tehnika mora ponovo primeniti, možda će biti potrebno pribavljanje zapisa i snimaka prethodnih operacija.
Ostali zahtevi
U operacionu salu se dolazi praznog stomaka – to je opštepoznata činjenica. Razlog za ovo je smanjenje rizika od pulmonalne aspiracije tokom opšte anestezije kada pacijent izgubi svoju sposobnost da voljno zaštiti svoje disajne puteve. Javne smernice preporučuju da se izbegava čvrsta hrana (uključujući i žvake i bombone) 6 sati pre indukcije anestezije.
Tečnosti treba izbegavati 2-4 sata pre indukcije anestezije.
Pacijenti moraju nastaviti da uzimaju redovno prepisane lekove sve do same operacije. Izuzeci mogu uključivati sledeće:
- antikoagulante, kako bi se izbeglo povećano hirurško krvarenje;
- oralne hipoglikemike (na primer metformin je oralni hipoglikemik koji je povezan sa razvojem metaboličke acidoze pod opštom anestezijom);
- inhibitore monoamin oksidaze;
- terapiju koja uključuje betablokatore.
Neke katastrofe pod anestezijom su fokusirale pažnju na interakciju između neprepisanih lekova i anestetičkih lekova, uključujući interakcije sa vitaminima, biljnim preparatima, tradicionalnim lekovima i prehrambenim dodacima.
Proces anestezije
Premedikacija. Premedikacija je prva faza opšte anestezije. Ova faza, koja se obično odvija na hirurškom odeljenju ili u preoperativnom prostoru, vodi poreklo još od ranih dana ili početaka anestezije, kada su rutinski primenjivani morfijum i skopalomin, kako bi se inhalacija veoma oporih isparenja etra i hloroforma mogla istolerisati.
Cilj premedikacije je da pacijent stigne u operacionu salu u mirnom, opuštenom stanju. Većina pacijenata ne želi da se seća ulaska u operacionu salu.
Najčešće korišćeni premedikament je midazolam, benzodiazepin sa kratkim dejstvom. Na primer, sirup midazolam se obično daje deci da bi se olakšalo smireno razdvajanje od roditelja neposredno pre anestezije. U predviđanju hirurškog bola, nesteroidni inflamatorni lekovi ili acetaminofen se mogu davati preemptivno. Kada postoji istorija gastoezofagealnog refluksa, H2 blokatori i antacidi mogu se primenjivati.
Sredstva za redukovanje sekretorne aktivnosti respiratornog trakta (atropin, skopolamin) se sada primenjuju samo rutinski u iščekivanju fiberoptičke endotrahealne intubacije.
Indukcija
Nakon premedikacije, pacijent je spreman za indukciju opšte anestezije, kritičnog dela procesa anestezije.
Na mnogo načina, indukcija opšte anestezije analogna je uzletanju aviona. To je transformacija budnog bolesnika u anesteziranog. Uloga anestziologa je analogna ulozi pilota, koji proverava sve sisteme pre poletanja.
Ova faza se može postići intravenskim ubrizgavanjem indukcionih sredstava (lekova koji brzo deluju, kao što je propofol, na primer), laganom inhalacijom anestetičke pare koja se daje preko maske za lice, ili kombinacijom i jednog i drugog.
Savremena praksa, u većini slučajeva, zahteva davanje intravenskih lekova odraslim pacijentima i deci starijoj od 10 godina. Ovo iskustvo je za pacijenta brzo i minimalno neprijatno. Međutim, sevofluran, anestetička para koja se dobro podnosi, dopušta elektivnu inhalacionu indukciju anestezije kod odraslih. Osim indukcionog leka, većina pacijenata dobija injekciju opioidnog analgetika, kao što je fentanil (sintetički opioid mnogo puta jači od morfijuma). Mnogi sintetički i prirodni opioidi sa različitim svojstvima su danas dostupni. Indukciona sredstva i opioidi rade sinergijski kako bi indukovali anesteziju. Pored toga, anticipacija događaja koji slede, kao što su endotrahealna intubacija i incizija kože, generalno podižu krvni pritisak i srčanu frekvenciju pacijenta. Opioidna analgezija pomaže u kontroli ovog neželjenog odgovora.
Sledeći korak u indukcionom procesu je osiguranje disajnih puteva. Ovo se može uraditi jednostavno ručnim držanjem pacijentove vilice tako da njegovo prirodno disanje ne ometa jezik ili može zahtevati umetanje uređaja za protetske disajne puteve, kao što je disajna larinksalna maska ili endotrahealna cevčica. Različiti faktori se uzimaju u obzir prilikom donošenja odluke koja će se metoda iskoristiti. Glavna odluka je da li pacijent zahteva postavljanje endotrahealne cevi. Potencijalne indikacije za endotrahealnu intubaciju pod opštom anestezijom mogu uključivati sledeće:
- potencijal za kontaminaciju disajnih puteva (pun stomak, gastroezofagealni refluks, gastrointestinalno ili faringealno krvarenje);
- hiruršku potrebu za relaksacijom mišića;
- predvidljivu poteškoću sa endotrahealnom intubacijom ili pristupom disajnim putevima (lateralna ili stomačna pozicija pacijenta);
- hirurgiju usta ili lica;
- prolongiran hirurški zahvat.
Ne zahtevaju sve operacije opuštanje mišića.
Ako se operacija odvija u abdomenu ili toraksu (grudnom košu), onda se primenjuje i dugotrajni lek za relaksaciju mišića uz indukcioni agens i opioid. Ovo parališe mišiće neselektivno, uključujući i disajne mišiće.
Stoga, pluća pacijenta moraju biti ventilirana pod pritiskom, što zahteva endotrahealnu cev. Osobe koje su iz anatomskih razloga teške za intubaciju, obično se intubiraju na početku procedure tako što se koristi fiberoptički bronhoskop ili drugi napredan alat za disanje.
Posledice
Neželjeni efekti opšte anestezije podrazumevaju mučninu, koja je uobičajeni neželjeni efekat.
Postoji niz potencijalnih neželjenih efekata. Neki pacijenti mogu ih doživeti, a neki ne. Nijedan neželjeni efekat nije naročito dugotrajan i ima tendenciju da se dogodi odmah nakon anestezije.
To mogu biti:
- konfuzija i gubitak pamćenja – češće kod starijih osoba (traje kratko);
- vrtoglavica;
- teškoća prolaska urina;
- mučnina i povraćanje;
- drhtavica i osećaj hladnoće;
- bol u grlu (zbog cevčice za disanje i isušivanja grla).
