Medicinski naziv pojave i zadržavanja fluida (tečnosti) u abdomenu glasi ascites.
U trbušnoj duplji se nalazi mnogo organa: pankreas, jetra, slezina, bubrezi, creva, itd.
Oko svih ovih organa se nalazi tkivo (peritoneum) koje se sastoji iz dva sloja. Jedan sloj oblaže zidove abdomena, a drugi pokriva organe.
Ovi slojevi tkiva proizvode malu količinu fluida tako da se organi u stomaku mogu glatko kretati.
Ponekad se između ova dva sloja nagomila tečnost, što čini da trbuh otekne. Ova pojava može biti izuzetno neugodna.
Tvorba ove tečnosti u stomaku naziva se ascites ili zadržavanje vode u predelu stomaka.
Uzroci ascitesa mogu biti različiti. Na primer, neke vrste kancera izazivaju pojavu vode u stomaku.
Kanceri koji mogu izazvati ascites uključuju:
- rak jajnika;
- karcinom dojke;
- rak creva;
- rak želuca;
- kancer pankreasa;
- mezoteliom u peritoneumu;
- rak pluća;
- rak jetre;
- karcinom materice.
Fluid se može nagomilati kada:
– ćelije raka nadražuju tkivo koje oblaže stomak i dovode do stvaranja viška tečnosti;
– limfne žlezde u abdomenu bivaju blokirane i ne mogu pravilno odvoditi tečnost;
– rak se proširuje na jetru i povećava pritisak u obližnjim krvnim sudovima koji istiskuju tečnost;
– jetra ne može da proizvede dovoljno krvnih proteina pa tečnost curi i izlazi iz vena u stomačnu šupljinu.
Ostala oboljenja koja mogu izazvati pojavu fluida u abdomenu uključuju:
- oboljenje jetre (npr. ciroza);
- bolest srca.
Simptomi. Tečnost izaziva oticanje koje može učiniti da imate osećaj čvrstine u stomaku i da se osećate veoma nelagodno. Ovo stanje se razvija u roku od nekoliko nedelja, ali se može dogoditi i u roku od nekoliko dana.
Tečnost stvara pritisak u (na) organima u abdominalnoj oblasti i može dovesti do:
- osećaja da vam je odeća tesna ili morate da pomerite veličinu kaiša;
- nadimanja;
- bolova u leđima;
- teškoće da udobno sedite ili se krećete;
- gubitka apetita;
- osećaja probadanja;
- konstipacije;
- potrebe da često urinirate;
- gubitka vazduha;
- umora i slabosti.
Ascites
Možda ne pridajete previše pažnje tome što vam raste stomak. Znate samo da vam pada na pamet da bi trebalo malo da smršate i to je sve. Lekar vas je upozorio da smanjite sa alkoholom i slatkišima, ali možda to nije sve.
Možda vas ovakvo stanje upozorava na neki veći problem?
Porazgovarajte sa svojim lekarom o ascitesu, stanju koje je uzrokovano teškim oboljenjem jetre. Ovo stanje uzrokuje pojavu tečnosti u vašem abdomenu, čineći da vam stomak otekne i postane veoma vidljiv.
Simptomi
Ascites obično prati osećaj “punog stomaka”, balonastog stomaka i brzog dodavanja kilograma (telesne mase). Ostali simptomi uključuju:
– kratak dah;
– mučninu;
– oticanje nogu i članaka;
– loše varenje (probavu);
– gubitak apetita;
– neku infekciju;
– herniju.
Ako imate bilo koji od ovih simptoma, obratite se lekaru. Ovakvi simptomi mogu biti upozorenje pred otkazivanje jetre i najčešće se javljaju kada bolujete od ciroze.
Uzroci
Ascites se dešava kada se stvori pritisak na vene u vašoj jetri i kada ona ne funkcioniše kako treba. Ova dva problema su obično uzrokovana nekim drugim stanjima, a to mogu biti ciroza, otkazivanje srca ili bubrega, kancer ili nekakva infekcija.
Pritisak blokira protok krvi u jetri, a nakon nekog vremena to dovodi do toga da vaši bubrezi ne mogu da izbace višak soli iz tela. Zauzvrat, u vašem abdomenu će se pojaviti tečnost.
Dijagnoza
Lekar će vas pregledati i poželeće da sazna nešto više o vašim simptomima. On može prepisati razne analize, uključujući analizu krvi, potom ultrazvuk, kao i skener.
Ukoliko lekar smatra da imate ascites, uz pomoć igle će izvući tečnost iz vašeg abdomena, kako bi je testirao. Ova procedura (zahvat) se zove paracenteza. Uz pomoć nje će lekar odrediti uzrok vašeg stanja, kako bi vas ispravno lečio.
U većini slučajeva ascitesa, lekar će vas uputiti kod lekara specijaliste (za bolesti jetre), sa kojim ćete se dalje konsultovati i doći do najboljeg rešenja.
Tretmani
Pošto ascites usporava i sprečava odvod soli kroz urin, vaš prvi korak će biti da smanjite unos soli. Lekar vam, za početak, može prepisati diuretike, kako bi vam pomogao da izbacite višak tečnosti iz organizma.
Dva najčešća diuretika su Lasix i Aldactone. Oba pomažu bubrezima da uklone višak natrijuma i vode.
Ako promene u načinu ishrane i diuretici nisu efikasni i ne dovode do rezultata ili su vaši simptomi i dalje ozbiljni i teški, lekar može ponovo preduzeti paracentezu kako bi uklonio veće količine tečnosti, kroz iglu koja će biti ubačena u vaš stomak. Ova procedura mora biti kombinovana sa dijetom (manje soli, manje tečnosti), inače će se tečnost jednostavno vraćati.
Ako svi ovi tretmani ne pružaju poboljšanje, možda će biti potrebna operacija.
Ascites i ciroza jetre
Reč ascites je inače grčkog porekla i znači vreća ili kesa (mešina). Ascites opisuje stanje sakupljanja patogene tečnosti unutar abdominalne šupljine. Kod zdravih muškaraca se može naći vrlo malo, a kod nekih nimalo tečnost u stomaku. Odrasle žene ponekad imaju i do 20 ml tečnosti u stomaku, a to zavisi od toga koji im je po redu dan u ciklusu.
Nakupljanje tečnosti u stomaku je, u stvari, stvaranje ili akumulacija vode i natrijuma. Pravi uzrok koji začinje ovu pojavu i disbalans je nemoguće do kraja dokučiti. Iako mnogi patogeni procesi mogu biti implicirani u razvoj abdominalnog ascitesa, oko 75% procesa verovatno potiče zbog posledica portne (portalne) hipertenzije u začetku ciroze jetre, a ostatak se tiče inflamatornih, infektivnih i infiltrativnih stanja.
Postoje tri teze o tome kako se formira ascites. Jedna teza zastupa teoriju o nedovoljnom nivou punjenja, druga o prelivanju, a treća o perifernoj arterijskoj vazodilataciji.
Prva teza upućuje na to da je prvenstvena abnormalnost zasnovana na neodgovarajućem sakupljanju fluida unutar splanhičnog vaskularnog kanala, a uzrok tome je portna hipertenzija. Tu je još i posledično smanjenje efektivne količine krvi koja cirkuliše. Sve ovo izaziva plazma renin (enzim), aldosteron i simpatički nervni sistem da postanu aktivni, a na kraju se sve završava tako što se voda i natrijum zadržavaju.
Druga teza, teorija prelivanja, zastupa mišljenje da je početna nepravilnost zasnovana na pogrešnom bubrežnom zadržavanju vode i natrijuma zbog odsustva smanjenja zapremine. Ova teza se bazira na stavu i iskustvu da pacijenti koji boluju od ciroze imaju intravaskularnu hipervolemiju pre nego hipovolemiju.
Najmlađa teza o perifernoj arterijskoj vazodilataciji spaja u sebi prethodne dve teze. Ona upućuje na to da portna hipertenzija vodi do vazodilatacije koja uzrokuje smanjenje efektivnog volumena krvi u arterijama. Kako se prirodna istorija progresa ove bolesti, tj. neurohumoralna ekscitacija raste, tako se bubrežni natrijum zadržava, a volumen plazme se širi. Ovo vodi do prelivanja fluida u stomak.
Iako sekvence događaja koje se javljaju između razvoja portne hipertenzije i zadržavanja natrijuma u bubrezima, nisu sasvim pojašnjene, portna hipertenzija očigledno dovodi do povećanja stepena prisutnosti azotnog oksida. Azotni oksid učestvuje u perifernoj i splanhničnoj vazodilataciji. Aktivnost sinteze azotnog oksida u hepatičnim arterijama je veća kod onih ljudi koji imaju vodu u stomaku, nego kod onih koji nemaju.
Postoji veliki broj faktora koji utiču na akumulaciju fluida u stomaku, bez obzira na ono što je pokrenulo događaj. Na primer, povišen nivo epinefrina je faktor koji dobro potvrđuje ove tvrdnje. Smanjeni onkotični pritisak u plazmi i hipoalbuminemija podržavaju ekstravazaciju fluida u peritonealnu tečnost, pa je stoga ascites nefrekventan kod pacijenata koji imaju cirozu ako nisu prisutne i hipoalbuminemija i portna hipertenzija.
Faktori rizika
Pacijenti koji imaju ascites često navode da su nedavno primetili porast njihovog abdominalnog opsega.
Pošto je većina slučajeva ascita posledica oboljenja jetre, pacijente sa ascitesom treba pitati o faktorima rizika oboljenja jetre. To uključuje sledeće:
- dugotrajno i teško korišćenje alkohola;
- hronični virusni hepatitis ili žutica;
- intravenozna upotreba droge;
- više različitih seksualnih partnera;
- homoseksualna aktivnost sa muškim partnerom ili heteroseksualna aktivnost sa biseksualnim muškarcem;
- transfuzija krvi koja nije testirana na virus hepatitisa;
- tetovaže;
- život ili rođenje u području koje je endemično za hepatitis.
Pacijenti koji imaju jetru obolelu od alkohola i koji su stalno u fazama konzumacije i apstinencije mogu doživeti ascites na cikličan način.
Kada pacijent sa veoma dugom istorijom stabilne ciroze razvije ascites, treba razmotriti mogućnost razvijanja hepatocelularnog karcinoma. Gojaznost, hiperholesterolemija i dijabetes melitus tipa 2 su prepoznati kao uzroci nealkoholnog steatohepatitisa, koji može uznapredovati i preći u cirozu.
Pacijenti sa karcinomskom istorijom, naročito oni kod kojih je pronađen gastrointestinalni kancer, su pod rizikom za maligni ascites. Ascitesi vezani za malignitet su često bolni, dok je cirotični ascites obično bezbolan.
Pacijenti koji razviju ascites u okruženju ustanovljenog dijabetesa ili nefrotskog sindroma, mogu imati nefrotični ascites.
Fizički pregled pacijenta sa ascitesom
Fizički pregled pacijenta sa ascitesom treba da se bazira na znacima portne hipertenzije i hronične bolesti jetre.
Treba imati na umu sledeće.
Fizički nalazi koji ukazuju na bolesti jetre uključuju žuticu, palmarni eritem i angiom nalik pauku (spider angioma).
Jetri može biti teško da palpira ako je prisutna velika količina ascitesa. Ako palpira, onda je jetra uvećana.
Povišeni jugularni venski pritisak može ukazati na srčano poreklo ascitesa.
Čvrsti čvor u pupku nije uobičajen, ali sugeriše na peritonealnu karcinomatozu koja vodi poreklo iz želudačnog, pankreasnog ili hepatičnog maligniteta.
Patologija levog supraklavikularnog čvora sugeriše prisustvo maligniteta gornjeg abdomena.
Pacijenti sa srčanim oboljenjem ili nefrotskim sindromom mogu imati anasarku (generalizovani edem, tj. sakupljanje tečnosti u potkožnom tkivu,telesnim šupljinama i unutrašnjim organima).
Dodatni uzroci
Normalni peritoneum
Portna hipertenzija. Hepatična kongestija, kongestivna srčana insuficijencija, konstriktivni perikarditis, trikuspidna insuficijencija. Bolest jetre, ciroza, alkoholičarski hepatitis, fulminantna hepatična insuficijencija, masivne hepatičke metastaze.
Hipoalbuminemija. Nefrotski sindrom. Enteropatija sa gubitkom proteina. Teška neuhranjenost sa anasarkom.
Ostala stanja. Ascites sa kilom. Abdominalna operacija je glavni prediktor za rizik od ascitesa sa kilom. Pankreasni ascites. Žučni ascites. Nefrogenski ascites. Urinski ascites. Bolest jajnika.
Oboleli peritoneum
Infekcije. Bakterijski peritonitis. Tuberkulozni peritonitis. Gljivični peritonitis. HIV virus povezan sa peritonitisom.
Maligna stanja. Peritonealna karcinomatoza. Primarni mezoteliom. Pseudomiksoma peritonei. Hepatocelularni karcinom.
Ostala retka stanja. Porodična mediteranska groznica. Vaskulitis. Granulomatozni peritonitis. Eozinofilni peritonitis.
Komplikacije
Najčešća komplikacija ascitesa je razvoj spontanog bakterijskog peritonitisa. Zbog toga treba obratiti pažnju na sledeće stavke.
Sprovođenje ponovljenih fizičkih pregleda i posebna pažnja na abdominalnu osetljivost može biti najbolji način da se postane svestan mogućeg razvoja ove komplikacije.
Bilo koji pacijent sa ascitesom i groznicom treba da ima paracentezu sa inokulacijom krvne kulture i brojanjem ćelija. Pacijenti sa nivoom proteina manjim od 1g/dL u ascitnoj tečnosti imaju visok rizik za razvoj spontanog bakterijskog peritonitisa. Često se preporučuje profilaktička terapija antibiotikom sa kinolinom.
Lečenje i tretman
Restrikcija natrijuma i terapija diureticima predstavljaju standardno medicinsko upravljanje ascitesom i efikasni su kod približno 95% pacijenata.
Restrikcija unošenja vode se primenjuje samo kod onih pacijenata kod kojih je prisutna hronična hiponatremija.
