Slepo crevo, u narodu poznato još i kao crvuljak (jer kao izraštaj podseća na crva), a u medicinskoj terminologiji kao apendiks, jeste kratki slepi izraštaj na debelom crevu koji je lokalizovan sa desne strane, tj u desnom delu debelog creva, u blizini mesta gde se tanko crevo spaja sa debelim (na 2,5 cm od takozvane ileocekalne valvule – spoj ileuma sa cekumom).
Dužine je oko 10 centimetara i predstavlja jedan tanki slepi izraštaj na crevu u vidu divertikuluma, kako se hirurški objašnjava. Uzan je, malog lumena, nema nikakvu osobitu funkciju u organizmu, ali može da napravi i te kako velike probleme.
Upala slepog creva
Iako tako malo, slepo crevo može da napravi i te kako ozbiljne smetnje i da nas za jako kratko vreme odvede na operacioni sto. Jedno od hitnih stanja u medicini jeste njegova upala, a jedno od najurgentnijih stanja u hirurgiji jeste pucanje slepog creva.
Medicinski se zapaljenski proces koji ga zahvata naziva apendicitis, a kako se radi o akutnom stanju, najčešće se govori o akutnom apendicitisu.
Upala slepog creva jeste jedno od najčešćih zapaljenja u abdominalnoj hirurgiji. Može se javiti kod svih osoba, bez obzira na pol i životnu dob. Smatra se da se možda nešto češće javlja u drugoj i trećoj deceniji života.
Upala slepog creva najčešće nastaje kao posledica začepljenja, tj opstrukcije lumena crvuljka. Njegov lumen je i te kako mali, a sam crvuljak je uzan i kratak, te stoga recimo često može doći do zaglavljivanja fekalnih materija, takozvanih koprolita u njemu, i posledične opstrukcije. Isto tako, i submukozne žlezde, tj limfni folikuli koji su u sastavu crevnog zida mogu da uzrokuju opstrukciju.
Ređe, opstrukcija može nastati kao posledica postojanja tumora, parazitarne bolesti ili stranog tela. Takođe, predpostavlja se da u velikoj meri ulogu u nastanku opstrukcije vodi i način života i faktori kakvi su ishrana i fizička aktivnost, kao i sve ostalo što može da utiče na rad i funkciju, ali i na zdravlje crevnog trakta.
Kao posledica opstrukcije dolazi do zastoja materija u crvuljku, njegove distenzije, istezanja zida, nagomilavanja bakterija, tečnosti koje produkuju zid creva i bakterije, posledičnog stvaranja gnoja i zapaljenja. Krvni sudovi, arterije i vene bivaju ishemični i trombotični, te prestaje dovod i odvod materija put krvi iz tog dela.
Kao posledica ishemije usled zastoja krvi i prestanka dolaska kiseonika u tkivo mogu nastati brojne komplikacije koje prate ovaj proces, a kakve su najpre gangrena i nekroza istanjenog zida, zatim pucanje zida slepog creva, izlivanje sadržaja, apscesi, tj kolekcije gnoja, širenje gnoja venskim putem i slično.
Klinička slika upale slepog creva
Kada je u pitanju simptomatologija koja je karakteristična za ovo stanje, najpre se dan ili dva ranije od pojave prepoznatljivih simptoma javlja bol u predelu želuca, koji može biti praćen mučninom i povraćanjem. Naravno, kao prateća simptomatologija može se javiti i loše opšte stanje kakvo je visoka temperatura, pad pritiska, brzo lupanje srca, opšta malaksalost i bledilo. Neke od lekara ovakva slika može navesti da posumnjaju na akutni apendicitis, te da odmah posalju pacijenta na ispitivanje i preporuče hospitalizaciju.
Nakon 24-48h bol počinje lagano da se spušta na dole i desno, u donji desni kvadrant trbuha, tj abdomena. On takođe biva praćen opštim simptomima kakvi su mučnina, gađenje, povraćanje, temperatura, malaksalost i loše opšte stanje. Ponekad, zapaljenski proces može dovesti i do poremećaja na urinarnim putevima, ukoliko nadražuje uretere ili pak mokraćnu bešiku, pa se javljaju smetnje sa mokrenjem.
Takođe, može doći i do nastanka proliva. Temperatura je najčešće povišena i ide preko 38 stepeni Celzijusa.
Dijagnoza akutnog apendicitisa
Kada je u pitanju bol karakterističan za ovo oboljenje, on je kako smo rekli najčešće lokalizovan sa desne strane abdomena, u donjem kvadrantu. Često, ovakav tip bola može da navede i da se pomisli da je u pitanju upala desnog jajnika, ili pak bubrežna kolika, ali i razne druge tegobe poput ektopične trudnoće, ciste na jajniku, holecistitisa i slično.
Takođe, u diferencijalnoj dijagnozi u obzir dolaze i brojne druge ginekološke tegobe, gastroenteritisi, zapaljenje divertikuluma creva, pa čak i pucanje čira na dvanaestopalačnom crevu.
Da bismo otkrili da se radi o ovoj bolesti, najpre je najbitnije da na nju uopšte i posumnjamo. Kada se jave prvi simptomi mučnine, povraćanja i bola u centralnom delu trbuha, takozvanom epigastrijumu, veoma je važno uopšte i posumnjati na ovo oboljenje, jer se na taj način može sprečiti i prevenirati mnogo štetnih posledica.
Pregled pacijenta je u tom slučaju veoma bitan. Nakon uzete anamneze o početku bola, jačini, lokalizaciji, mučnini, opštim tegobama i ostalim neophodnim podacima, pregleda se stomak pacijenta. Za pregledanje je veoma važna tehnika koju zna mnogo lekara, a koja će upravo ukazati da li se radi baš o zapaljenju slepog creva ili o nekoj drugoj bolesti.
Neke od najbitnijih tačaka pregleda jesu desna ilijačna jama pre svega, gde će pritiskom u tom predelu pacijent osetiti veliku bol. Nadalje, ukoliko lekar pacijenta pritisne sa leve strane, tj u levoj ilijačnoj jami, pacijent će osetiti bol sa desne strane. Ovaj znak, takozvani Rovsingov znak u hirurgiji, nastaje kao posledica potiskivanja crevnog sadržaja i gasova unazad i prekida protoka sadržaja kroz creva, te će dovesti do bola sa desne strane ako je crvuljak upaljen.
Nadalje, ako pritisnemo pacijentov stomak sa desne strane i on se nakašlje, javiće se oštar i jak bol ukoliko je apendiks upaljen. Takođe, bol se javlja i ako perkutujemo, tj čukamo lagano desnu donju stranu trbuha. Bol će se javiti i ukoliko pacijentu naložimo da podigne ispruženu desnu nogu u vis ili je pak zarotiramo ka unutra podignutu i savijenu u kolenu. Rektalnim pregledom moguće je da će pacijent osetiti bol pritiskom na Daglasov špag.
Ovo su neki od osnovnih načina pregleda pacijenta, koji ukazuju da li se zapravo radi o zapaljenju apendiksa, jer u obzir dolaze i brojna druga stanja koja nas u diferencijalnoj dijagnozi mogu odvesti na kriv put. Nadalje, tu su i druga ispitivanja, put krvne slike sa izraženim parametrima zapaljenja, visokom sedimentacijom i leukocitima, kao i ultrazvučno ispitivanje i radiografija. Ključna za dijagnostiku, ali i terapiju jeste laparoskopska intervencija. Ređe se ovo stanje povlači samo od sebe, kada se lumen apendiksa otpuši sam od sebe i upala se smiri.
Komplikacije akutnog apendicitisa
Komplikacije ovog stanja su obično i te kako ozbiljne i znaju da uzrokuju visoku stopu morbiditeta, ali i letaliteta. Jedna od najčešćih komplikacija jeste i perforacija, tj pucanje slepog creva, koje zahteva hitnu hiruršku intervenciju, kao hitno stanje akutnog abdomena u hirurgiji, zbog mogućeg izlivanja gnojnog sadržaja i nastanka peritonitisa.
Nadalje, tu su i apscesi, pileflebitisi i periapendikularni infiltrati kao moguće komplikacije zapaljenja apendiksa.
Perforacija slepog creva
Pucanje slepog creva nastaje pre svega kao posledica istezanja, tj distenzije zida slepog creva usled upale. Kako smo već i rekli, lumen crvuljka se usled nagomilavanja fekalnog, gnojnog, bakterijskog sadržaja proširuje, a zidovi bivaju distendirani, obustavlja se venska i arterijska cirkulacija, prestaje dotok kiseonika i nastaje gangrena, tj nekroza tkiva. Gnoj i nekroza šire se okolnim tkivom, a sam crvuljak biva prepunjen gnojnim sadržajem i bakterijama.
Usled pucanja dolazi do izlivanja sadržaja u peritoneum, ili iza njega, zavisno od lokalizacije apendiksa, te dolazi do difuznog širenja gnojne upale i difuznog peritonitisa. Gnoj može biti i lokalizovan u nekom delu abdomena, peritoneumu ili pmentumu, inkapsuliran u vidu apscesa. Takođe, može se širiti i venskim sistemom što vodi u veoma teško, često letalno stanje.
Kada nastupi pucanje, tj perforacija, a to se obično ne događa odmah, već nakon 12h od početka zapaljenja, bol koji je pacijent do tada osećao, iznenada prestaje, ali samo privremeno, jer ubrzo nastupa generalizovanje stanja i peritonitis. Ovo privremeno poboljšanje nastaje jer se lumen crvuljka ispraznio u abdominalnu duplju, pa je pacijentu sada lakše. Inače, nakon toga nastupa još teže opšte stanje sa visokom temperaturom, tahikardijom, padom pritiska, bledilom i dehidratacijom, takozvani akutni abdomen. Jedina terapija za ovo stanje jeste hirurška intervencija.
Akutni abdomen
Akutni abdomen jeste sindrom koji se karakteriše naglom pojavom bolova u stomaku koji se veoma brzo pogoršavaju, tj pojačavaju, ne povlače se spontano i vode u sve lošije opšte stanje pacijenta. Pacijenti sa ovim sindromom zahtevaju hitno hirurško lečenje.
Upravo je apendicitis i njegova ruptura jedan od najčešćih stanja koja do akutnog abdomena dovode. Akutni abdomen manifestuje se simptomima kakvi su defans muskulature, zgrčenost muskulature usled bolova, tj bol, jauk i odbrambeni stav koji pacijent zauzima kada lekar pokuša da ga pregleda. Nadalje, pacijent je bled, orošen hladnim znojem, uplašen, pod temperaturom, niskog pritiska.
Ovakvo stanje zahteva hitnu hiruršku intervenciju i jedno je od najurgentnijih stanja u medicini uopšte.
Pored apendicitisa i njegove rupture koja vodi u difuzni peritonitis, ovakvo stanje akutnog abdomena mogu izazvati još i pucanje čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu, zatim holecistitisi, pankreatitisi, kamen u urinarnim putevima, povrede i rupture unutrašnjih organa i krvnih sudova, hernije creva i mnoga druga stanja u hirurgiji i medicini uopšte.
Lečenje akutnog apendicitisa
Veoma su retke situacije kada se akutni apendicitis sam povlači. U najvećem broju slučajeva terapija je hirurška, sa odstranjenjem ovog dela creva. Takođe, terapija je ista i usled nastalih komplikacija. Najbolja intervencija, tj dijagnostička i terapijska procedura za stanje akutnog apendicitisa i difuznog peritonitisa koje nastaje usled pucanja, jeste laparoskopija.
Akutni apendicitis jeste i najčešći razlog za operaciju trudnica u drugom trimestru trudnoće. Takođe, starije osobe često mogu i da imaju minimalne simptome, da i ne osete postojanje zapaljenja, ali je kod njih ruptura usled zapaljenja najčešća.
Hronični apendicitis
Pored akutnog, ređe su forme i hroničnog apendicitisa, i oko njegovog postojanja još uvek postoje brojne nedoumice i nesuglasice. Naime, pod pojmom hronični apendicitis, podrazumeva se povremena pojava slabije izraženih kliničkih simptoma koji podsećaju na akutno zapaljenje.
Ti simptomi, u vidu bolova sa desne strane abdomena, u desnoj ilijačnoj jami, lako povišene temperature, preznojavanja, mučnine i povraćanja, se spontano jave, i isto tako spontano se i povuku, bez ikakve terapije ili potrebe za lečenjem. Kod takvih pacijenata potrebno je pažljivo pratiti i ispitati bolest, kako bi se na vreme utvrdilo stanje i prevenirale ozbiljnije posledice.
