Posle kože, jetra jeste najveći organ ljudskog tela. Smatra se jednim od „najzaposlenijih“ organa u ljudskom organizmu, koji obavlja više od 200 funkcija. To je žlezda sa neverovatno velikom mogućnosti samoobnavljanja, tj regeneracije, a značajno je napomenuti i to da ona može sve svoje funkcije obavljati i sa samo ¼ svoje strukture.
Njena osnovna uloga jeste da čisti krv, a samim tim i organizam, od brojnih toksina koji u njega dospevaju, kako iz spoljašnje, tako i iz unutrašnje sredine. Takođe, jetra ima glavnu ulogu u stvaranju brojnih gradivnih materija u organizmu, pre svega proteina, albumina, globulina i fibrinogena.
Ona metaboliše masti, ugljene hidrate i proteine, a nezaobilazna je i njena uloga u katabolizmu, tj razgradnji hormona kakvi su insulin, glukagon, estrogen i drugi.
Jetra je, kako smo već i rekli, glavno mesto gde se organizam čisti od štetnih supstanci, te se krv prečišćava od konzumiranih lekova, alkohola, raznih drugih opijata i štetnih toksina i otrova. Otpadni materijal se izlučuje put žuči u crevni trakt i napolje put fekalija.
Međutim, postoje neka stanja i bolesti jetre, kada ona nije u mogućnosti da prečisti organizam niti da se oslobodi preteranih otrova, te dolazi do njihove akumulacije. Mnoge od tih bolesti jesu i naslednog karaktera, te nose naziv metaboličke bolesti jetre.
Metaboličke bolesti jetre
Jetra kao organ može biti zahvaćena brojnim sistemskim i metaboličkim bolestima. Infiltracija jetre najčešće je difuzna (kompletna) i to uzročnicima kakvi su brojne abnormalne ćelije, ili pak razne hemijske supstance i njihovi metaboliti. U tim slučajevima, supstanca može biti skladištena unutar jetrinih ćelija (intracelularno) ili van njih (ekstracelularno). Ovakve bolesti se najčešće manifestuju uvećanom i tvrdom jetrom, dok su jetrini enzimi povišeni. Ređe se javljaju i acites (voda u stomaku) i povišen pritisak u jetrinoj veni. Ono što je donekle glavni nedostatak kada su u pitanju bolesti jetre, jeste taj da jetra kao organ ne boli, te se tako bolesti koje je zahvataju često razvijaju kao podmukle i potajno i kasno bivaju otkrivene, obično kao već uznapredovale.
U metaboličke i infiltrativne bolesti jetre najčešće spadaju poremećaji metabolizma bilirubina (Gilbertov sindrom), ugljenih hidrata (glikogenoze), imunogloblina (amiloidoza), gvožđa (hemohromatoza), bakra (Wilsonova bolest). Većina ovih bolesti je uzrokovana genetskom predispozicijom i ima nasledni karakter, s tim što jedino masna jetra jeste stečeni poremećaj metabolizma jetre, koji može biti uzrokovan različitim faktorima.
Wilsonova bolest – definicija
Bolest je dobila naziv prema britanskom neurologu Samuel Alexander Kinnier Wilson, koji je 1912. godine prvi opisao ovo stanje. Drugi naziv za ovu bolest jeste i hepatolentikularna degeneracija. To je urođeni poremećaj metabolizma bakra, koji spada, kako smo već i pomenuli, u bolesti koje se genetski nasleđuju.
Konkretno, ova bolest se nasleđuje autozomno recesivno, a gen za ovaj metabolički poremećaj jeste lokalizovan na 13-om hromozomu. Autozomno recesivno nasleđivanje označava da oba roditelja moraju biti nosioci oštećenog gena, a verovatnoća da dete nasledi bolest u tom slučaju jeste 25%. Bolest se podjednako javlja kod oba pola.
Ovaj gen odgovoran je za kodiranje proteina koji je neophodan za transport bakra, međutim, na njemu je moguće otkriti čak preko 100 mutacija, te stoga on ne stvara kvalitetan protein koji prenosi bakar, pa se on tada akumulira u organima kakvi su jetra, bubrezi, mozak, rožnjača oka (on se normalno resorbuje u crevima ali se smanjeno izlučuje put žuči, te dolazi do toksične akumulacije u organe). Dakle, nakupljanje bakra konkretno u jetri, nastaće kao posledica nemogućnosti njegovog izlučivanja bilijarnim putevima.
Generalno, simptomi bolesti najviše su bazirani na simptome od strane jetre, međutim, simptomi jesu i individualni od bolesnika do bolesnika. Kod pojedinaca će simptomi u početku biti i nespecifični, kod drugih će naličiti na simptome hepatitisa, dok će se kod nekih manifestovati u vidu neuroloških poremećaja. Dakle, u biti je da je ispoljavanje bolesti individualno.
Uloga bakra kao oligoelementa u organizmu i u nastanku bolesti
Bakar jeste oligoelement koji je neophodan za život ljudi, a njegova koncentracija u organizmu zavisiće od njegovog unosa, od njegove resorpcije iz creva i od njegovog izlučivanja iz organizma. Njegova koncentracija u jetri iznosi oko 0,47 mikromola, tj oko 30 mikrograma. Ukupna količina u organizmu iznosi oko 50-100 mikrograma. U slučaju bolesti i intoksikacije jetre, ova količina može biti i do 50 puta veća.
Bakar je i te kako prisutan u džigerici, bananama, žumancetu, ribi, školjkama, jabukama i kruškama, pečurkama, leguminozama, žitaricama i brojnim drugim sastojcima ljudske prehrane. On učestvuje u formiranju kostiju, u formiranju omotača nerava, kao katalizator u brojnim hemijskim procesima, a neophodan je i za sintezu hemoglobina. Zajedno sa vitaminom C, bakar podiže imunitet organizma, a isto tako smatra se i veoma značajnim za održavanje mladolikosti i vitalnosti kože. Dnevne potrebe za bakrom su oko 2 mg, mada pojedini stručnjaci preporučuju unos i do 7 mg.
Etiologija i patogeneza Wilsonove bolesti
Iako je u pitanju genetski uzrokovan poremećaj, nije nužno da se bolest javi odmah po rođenju. Ona se zapravo dosta češće javlja posle 5 godine života, a osobito u periodu između 10-20 godina. Neretko, ova bolest se može javiti i u kasnijem životnom dobu, čak i posle pete decenije. Bolest je rasprostranjena u celom svetu, a naročito se može sresti u Istočnoj Evropi, kod Italijana, Arapa, Kineza, Indusa, u Japanu. Učestalost pojave bolesti iznosi 1:30 000
Iako se bakar normalno resorbuje iz creva, on se veoma slabo izlučuje iz jetre put žuči. Dakle, u osnovi bolesti jeste da se bakar adekvatno resorbuje iz želuca i creva, ali da se kod obolelih ljudi neadekvatno izlučuje put žuči, te tako dolazi do njegovog nagomilavanja u jetri i do njene intoksikacije. To nadalje vodi u oštećenje ćelija jetre, tj u oštećenje hepatocita.
U početku je bakar smešten u citoplazmi hepatocita i ne mora nužno izazivati simptome bolesti. Međutim, kada hepatociti budu prezasićeni bakrom, počeće njegovo povećano izlučivanje mokraćom, a isto tako i preterano taloženje u mozak, u tubule bubrega, kao i u korneu (rožnjača-deo oka). Nakupljanjem bakra u rožnjači nastaje takozvani Kayser-Fleischerov prsten (žutosmeđ prsten na rožnjači koji se javlja u oko 90% slučajeva bolesti i dijagnostikuje se oftalmološkim pregledom). Bakar nastavlja da se nagomilava i u organima kakvi su skeletni mišići, srce, kosti i zglobovi.
Ćelije u kojima se nagomilava, bakar će opteretiti na nekoliko načina. On će najpre uništavati membrane ćelija tako što će vršiti oksidaciju lipida (masti) koji su gradivni element membrane ćelija. Bakar se vezuje i za proteine i za nukleinske kiseline (DNK i RNK), a kao posledica toga doći će do stvaranja slobodnih radikala koji uništavaju ćelije nekrozom. Bakar se oslobađa iz nekrotičnih ćelija u cirkulaciju naglo, i tada može dovesti do hemolize ćelija i hemolitičke anemije.
Klinička slika Wilsonove bolesti
Jetra kao organ trpi razne promene, od zapaljenja, preko nekroze, pa do stvaranja ožiljnog tkiva i fibroze, pa sve do ciroze.
Simptomi ove bolesti jesu veoma različiti, a sve zavisi od toga da li u simptomatologiji dominiraju jetrini ili neurološki znaci. Kod dece posle pete godine života, najčešće dominiraju znaci oštećenja jetre, sa minimalnim znacima oštećenja mozga i moždanih funkcija. Za starije osobe, posle 20 godine života, karakterističan je pre svega neurološki oblik bolesti. Ipak, veoma je moguće i da se ovi simptomi preklapaju. Međutim, obično simptomi znaju biti prikriveni, a bolest proticati kao asimptomatska, pa se desi i da se kasno otkrije.
Bolest najčešće počinje postepeno sa nekim nespecifičnim znacima poput malaksalosti, bolovima u desnom delu stomaka, javlja se gubitak težine do anoreksije, a može se javiti i laka žutica. Koža dlanova može biti crvena, u vidu palmarnog eritema. Jetra i slezina su uvećane. Takođe, javlja se i ginekomastija (uvećanje grudi kod muškaraca), prošireni kapilari na koži u vidu paukolikih promena (takozvani spajder nevusi), amenoreja, povišena temperatura, edemi, ascites (nakupljanje tečnosti u trbušnoj duplji), sklonost krvarenju.
Generalno, klinička slika može da podseća u velikoj meri na hronični hepatitis. Ponekad, bolest može da se razvija i veoma brzo, te da podseti i na akutni hepatitis, kao i na insuficijenciju jetre. Mogući su i mučnina, povraćanje i gubitak apetita.
Od simptoma se mogu javiti i hemoliza eritrocita, usled oslobađanja bakra iz nekrotičkih hepatocita u cirkulaciju, kao i neurološki i psihijatrijski poremećaji poput tremora, nevoljnih grimasa na licu, teškoća u pisanju, nejasnog govora, povećanog lučenja pljuvačke, otežanog gutanja i slično.
Intelekt je obično očuvan, mada je moguća pojava zaboravnosti i teškoća pri pisanju. Nikada nema poremećaja senzibiliteta. Kayser-Fleischerov prsten je uvek prisutan kod neuroloških poremećaja. Ipak, on ne dovodi do poremećaja vida. Moguća je i pojava grand mal epi napada, pulsirajućih glavobolja i slično.
Postoje i poremećaji u funkciji tubula bubrega, u smislu poremećaja izlučivanja raznih materija, pa je moguća i pojava kamenaca u bubrezima, kao i pojava krvi u urinu, hematurija. Isto tako prisutni su i osteoporoza, promene na kostima i zglobovima, osteomalacija, osteofiti oko zglobova, artritisi i slično. Veoma su prisutni i poremećaji pokreta koji mogu nalikovati simptomima parkinsonizma, javljaju se i nevoljni pokreti i tremor, ataksija udova i poremećaji hoda.
Dijagnoza Wilsonove bolesti – hepatolentikularne degeneracije
Kod svih akutnih i hroničnih bolesti jetre kod kojih je nemoguće otkriti etiologiju, potrebno je posumnjati i na ovu bolest. Osobita pažnja se obraća i ako je vrednost transaminaza (jetrinih enzima) hronično povišena i ako postoje neurološki poremećaji nejasne etiologije, kao i simptomi hepatitisa praćeni hemoliznom anemijom. To se pre svega odnosi na decu stariju od 4 godine. Uvećanje jetre, slezine, pojava spajder nevusa takođe mogu biti pokazatelj. Transaminaze su u serumu povećane, a isto tako su i vrednosti bakra povećane, kako u serumu, tako i u urinu (mada ovaj podatak nije od velikog značaja jer često vrednosti bakra znaju biti i u granicama normale).
Od najveće važnosti za dijagnozu jeste određivanje količine bakra u 24-oročasovnom urinu, kao i sadržaj bakra u uzorku jetre uzetom biopsijom. Magnetna rezonanca dobra je za pregled moždanih struktura.
Od velike je važnosti i da se odmah nakon postavljanja dijagnoze pregledaju i roditelji , kao i svi bliski srodnici, braća, sestre, deca. Osobe koje imaju asimptomatsku formu bolesti moraju početi sa lečenjem kako se ne bi razvila klinička forma bolesti.
Kada je u pitanju diferencijalna dijagnoza, ona ide u pravcu hepatitisa B i C, jetrine insuficijencije, ciroze, multiple skleroze i raznih drugih bolesti zglobova i kostiju.
Terapija Wilsonove bolesti
Osnovni cilj terapije jeste da se smanji unos bakra put hrane i da se poveća njegovo izlučivanje iz organizma. Smanjenje unosa bakra postiže se smanjenjem unosa namirnica kakve su iznutrice, školjke, čokolada, orašasti plodovi i sve druge namirnice koje obiluju u bakru kao oligoelementu.
Sredstva koja mogu pomoći u izlučivanju bakra jesu brojna. Na prvom mestu to je D-penicilamin koji vezuje bakar i omogućava njegovo izlučivanje urinom. Lečenje ove bolesti traje tokom čitavog života, a doza se prilagođava stanju pacijenta i količini bakra koju je potrebno izlučiti. Lečenje se sastoji u davanju početnih manjih doza od 5-10 mg/kg na dan, do optimalnih 20 mg/kg na dan. Pri tom, pacijenti dobijaju i vitamin B6 (oko 10-25 mg na dan), jer sam D-penicilamin ispoljava antipiridoksinsko dejstvo. Tokom terapije zabranjena je upotreba bilo kakvih lekova koji su toksični za jetru, a osobito alkohola. Tokom prve godine vrše se kontrole na mesečnom nivou, da bi se kasnije one mogle prorediti na jednom u 6 meseci do jednom u godinu dana.
Penicilamin pak može dovesti i do nekih neželjenih efekata kakvi su osip, anemija, trombocitopenija, granulocitopenija, temperatura, limfadenopatija i slično. Katkad se kod oko 20-50% pacijenata tokom prvog meseca lečenja može javiti i pogoršanje kliničke slike. Ponekad, mada retko, mogu se javiti i mijastenija gravis i lupus. Zbog toga se koriste i još neke opcije lečenja bolesti.
Pored ovog načina lečenja, bolest je moguće lečiti i primenom cinka i trietil-tetramina. Noviji lekovi koji se koriste jesu cinkove soli. Plazmafereza ili dijaliza peritoneuma, može u velikoj meri eliminisati veće količine bakra. Ukoliko je medikamentozna terapija neuspešna, nakon primene od nekoliko meseci, osobama se kao jedina opcija usled preteće insuficijencije jetre, savetuje transplantacija organa.
Prognoza Wilsonove bolesti
Ukoliko se ne otkrije i ne leči na vreme, ova bolest će svakako progredirati, napredovati i dovesti do smrtnog ishoda koji je neizbežan zbog insuficijencije jetre i neuroloških poremećaja. Ishod lečenja će zavisiti i od toga u kom je stadijumu bolest počela da se leči. Ako je ona rano i na vreme dijagnostikovana, i ako je sprovedena odgovarajuća terapija, funkcija jetre biće umnogome poboljšana, a verovatnoća od smrtnog ishoda minimalna.
Međutim, veliki problem u terapiji može da predstavlja i nemotivisanost pacijenta na lečenje, što često vodi u prestanak upotrebe terapije i egzacerbacije bolesti i smrtnog ishoda u roku od 2-3 godine. Pojava žutice, ascitesa i fulminantnog toka bolesti obično če naslutiti loš završetak bolesti.
Transplantacija jetre
Transplantacija jetre vrši se onda kada se svaki drugi terapijski pristup u lečenju određenih bolesti, pa i ovih metaboličkih, pokaže neuspelim, a organ, u ovom slučaju jetra, je u potpunosti izgubio svoju funkciju i kvalitetnu strukturu. Kada oboljenje jetre postane toliko teško, progresivno i ireverzibilno (nemoguće je povratiti njenu funkciju ili strukturu na bilo koji drugi način), prelazi se na transplantaciju organa kao jedini vid borbe za život.
Od velike je važnosti da se pre transplantacije izvrše brojna ispitivanja, kako donora, tako i primaoca organa. Pacijenti će proći brojne imunološke, biohemijske i druge testove, kako bi se utvrdila funkcionalnost organa, ali i sama kompatibilnost između donora i primaoca. Za postupak transplantacije takođe je potrebna velika stručnost tima koji je vrši. Smatra se da se u našoj zemlji obavi oko 7 transplantacija godišnje, dok na transplantaciju čeka znatno veći broj pacijenata, čak od 150 do 200 njih.
Kako je jetra jedan od metabolički najaktivnijih organa i organ sa najvećom sposobnosti regeneracije, od donora se uzima deo organa, te se presađuje u telo primaoca. Za veoma kratko vreme i jetra primaoca i jetra donora, biće obnovljena i moći će u potpunosti da obavlja svoju osnovnu funkciju.
Međutim, liste čekanja za transplantaciju su veoma dugačke, te se tek svakom četvrtom pacijentu presađuje ovaj organ. Smatra se da je i te kako neophodno da se kroz razne programe edukacije, pored podizanja svesti zdravstvenih radnika, i te kako poradi na podizanju svesti građana, da se radi na podsticanju humanosti, solidarnosti i na iskrenoj želji da se pomogne onim ljudima kojima je u tom trenutku pomoć i te kako potrebna.
